・

これまで継続的に診療を行ってきた主治医から、施設等と契約・提携している遠方
の特定の医療機関の医師へ、患者の希望を無視して強制的に変更させる実態があり、
こういった現状は改善していくべき。

（２）医療・介護連携を推進するために必要な主治医と介護支援専門員の連携
・ 介護支援専門員は既に利用者の様々な情報（例：家族や人間関係、資産状況、本
人・家族の希望、趣味、嗜好、生活習慣等）を持っており、その情報に基づき課題を
分析し目標を立て、サービスの利用や社会資源の活用も含めマネジメントしている。
ここに、医療の情報や医師の意見等を適切に活かすことにより、より合理的なケアマ
ネジメントができる。このためには、訪問看護師やホームペルパー等に伝えられた情
報が迅速かつ正確に介護支援専門員に集まることが重要。
・

各専門職は多忙であり、情報伝達の場をいつでも設定できるものではないため、Ｉ
ＣＴの活用による連携は有効。また、多忙な中連携を促進するため、医療機関側は連
携室が窓口になるとスムーズに進むのではないか。
・ 質の高いケアを提供するためには、薬剤師と介護支援専門員の連携も不可欠であ
り、これを通じて各種サービスとの連携が可能となる。
・ 医師とケアマネジャーの直接のやりとりもあるが、医療機関等に配置されている看
護職員は患者を医療・生活両面の視点から捉えており、病院・診療所等の看護師の活
用や、看護師を含めた連携、役割分担の視点も重要。
・ がん末期以外についても、ケアプランの柔軟な運用をできるようにするべき。
・ ケアマネジャーが医療的な知識を持つことは大切だが、それよりも主治医との連携
をするほうがさらに重要。主治医意見書において医学的管理の必要性の項目にチェッ
クをしても、ケアプランに反映されていないという意見も多い。特にリハビリテーシ
ョンの重要性は、もう少し認識を高めていく必要があるのではないか。
【テーマ２：リハビリテーション・口腔・栄養】
（１）リハビリテーション・口腔・栄養の一体的な取組
・ リハビリテーション・口腔・栄養は、医薬品の副作用も含め、様々な関連があるた
め、多職種が連携し、的確に対象者を把握し、速やかに評価や介入を行える体制を構
築することが重要。
・ その際、患者の経過や全身状態を継続的に観察している看護職がアセスメントした
情報を多職種と共有し、早期の対応につなげるという体制構築が重要。
・

日常的に利用者に接している介護職等がスクリーニングして専門職につなぐ仕組み
が重要。
令和３年度介護報酬改定で示されたリハビリ、口腔管理、栄養管理に係る一体的な計画
書は、医療でも活用可能。多職種による計画作成を後押しする仕組みが必要。
・ リハビリ・口腔・栄養の連携として、目標を共有することは理解できるが、誰が中
心となって全体の進捗を管理するのか明確にすることも重要。
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