副反応疑い報告制度における報告事項

令和２年１月27日予防接種基本方針部会資料改編

〇 予防接種後の有害事象に関する情報を適切に収集し、評価を行うため、ワクチンに関する情報、接種時
の状況、発生した症状の概要及び転帰等について、報告するよう定めている。

報告事項
○予防接種法上の定期接種・任意接種の別：
○患者情報：氏名又はイニシャル、性別、接種時年齢、住所、生年月日
○報告者情報：氏名、医療機関名、電話番号、住所
○接種場所：医療機関名、住所
○ワクチン情報：ワクチンの種類、ロット番号、製造販売業者、接種回数
○接種の状況：接種日、出生体重、接種前の体温、家族歴、予診票での留意点
○症状の概要：症状、発生日時、本剤との因果関係、他要因の可能性の有無
概要
○症状の程度：重い（1.死亡、2.障害、3.死亡につながるおそれ、
4.障害につながるおそれ、5.入院、6.上記1～5に準じて重い、
7.後世代における先天性の疾病又は異常）、重くない
○症状の転帰：回復、軽快、未回復、後遺症、死亡、不明
○報告者意見
○報告回数

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