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参考資料２ ＜現行＞副反応疑い報告書 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00063.html |
| 出典情報 | 第95回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和5年度第7回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（） |
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第95回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科
会副反応検討部会、令和5年度第 7 回薬事・食
(別紙様式1) | 人 (回催) "| 2 報告先: (独)医薬品医療機器総合機構
新型コロナワクチン専用FAX番号 :.0120-011-126
下 その他ワクチン用FAX番号 :0120一176一146
予防接種後副反応疑い報告書
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別 | 口定期接種・臣時接種 任意接種
2023 (令和5) 年9月1日
氏名又は |ラリカナ
。 |デジポル 性別]ュ男 っ婦 | 容較 歳 月
想接衝 者) (姓・名 ) | (次.区陸の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載)
ココ 都 道 区 市 T 日
氏名
隊 1 接種者 (医師) 2 接種者 (医師以外) 3 主治医 4 その他( )
| 電話番号
住 所
医療機関名
接種場所
住 所
ワクチンの種類 ロロ EE ッ
(②~のは、同時接衝したものを記載) | "ント演な 計千販売業者和 形種田数
テン IO ① 第 期( 回肥
^ |@ ② 第 期( 回目)
③ ③ 第 期( 回目)
④ ④ 第 期( 回目)
Y ピー 当「・ 修 グラム
接種 日 平成・令和 年 月 日 午前・午後 時 分 |出生体重 (電導が妥児の場合に記了)
接種前の体温 度 分 | 家族歴
接種の状況 | 予診票での留意点 (基礎疾串、アレルギー、最近1ヶ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等)
1 有
2 無
定期接種・臨時接種の場合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する下状にOをしてください。
急性散在性脳春髄炎、ギランソンYレ症候群、血栓症 (血栓塞栓症を含む。 ) (血小板減少症を伴2ものに限る。 ) 、心筋炎又は
症 状 |心春炎に該当する場合は、各調査東を記入のうえ、提出してください。
報告基準にない症状の場合又は任意接種の場合 (症状名 : )
発生日時 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分
との | 関連あり 2関連なし 3評価不能 | 人要因(他の| 1和有
疾患等)の可
概要(症状・徴候・臨床経過・診断・検査等) 能性の有無 12 無
症 状
の 概要
〇製造販売業者への情報提供 : 1 有 2 無
1 死亡 2 障害 3 死亡につながるおそれ 4 障害につながるおそれ
5 入院 病院名: 医師名:
症 状 | 1 重い
の 程度 平成・令和 年 月 日入院平成・令和 年 月 日退院
6 上記1て5に準じて重い 7 後世代における先天性の疾病又は異常
2 重くない
症 状 | 転帰日 | 平成・令和 年 月 日
の転帰| 1 回復 2軽快 3 未回復 4 後遺症(症状: ) 5 死亡 6 不明
報告者意見
報告回数 | 1 第1報 2 第2報 3 第3報以後
会副反応検討部会、令和5年度第 7 回薬事・食
(別紙様式1) | 人 (回催) "| 2 報告先: (独)医薬品医療機器総合機構
新型コロナワクチン専用FAX番号 :.0120-011-126
下 その他ワクチン用FAX番号 :0120一176一146
予防接種後副反応疑い報告書
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別 | 口定期接種・臣時接種 任意接種
2023 (令和5) 年9月1日
氏名又は |ラリカナ
。 |デジポル 性別]ュ男 っ婦 | 容較 歳 月
想接衝 者) (姓・名 ) | (次.区陸の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載)
ココ 都 道 区 市 T 日
氏名
隊 1 接種者 (医師) 2 接種者 (医師以外) 3 主治医 4 その他( )
| 電話番号
住 所
医療機関名
接種場所
住 所
ワクチンの種類 ロロ EE ッ
(②~のは、同時接衝したものを記載) | "ント演な 計千販売業者和 形種田数
テン IO ① 第 期( 回肥
^ |@ ② 第 期( 回目)
③ ③ 第 期( 回目)
④ ④ 第 期( 回目)
Y ピー 当「・ 修 グラム
接種 日 平成・令和 年 月 日 午前・午後 時 分 |出生体重 (電導が妥児の場合に記了)
接種前の体温 度 分 | 家族歴
接種の状況 | 予診票での留意点 (基礎疾串、アレルギー、最近1ヶ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等)
1 有
2 無
定期接種・臨時接種の場合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する下状にOをしてください。
急性散在性脳春髄炎、ギランソンYレ症候群、血栓症 (血栓塞栓症を含む。 ) (血小板減少症を伴2ものに限る。 ) 、心筋炎又は
症 状 |心春炎に該当する場合は、各調査東を記入のうえ、提出してください。
報告基準にない症状の場合又は任意接種の場合 (症状名 : )
発生日時 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分
との | 関連あり 2関連なし 3評価不能 | 人要因(他の| 1和有
疾患等)の可
概要(症状・徴候・臨床経過・診断・検査等) 能性の有無 12 無
症 状
の 概要
〇製造販売業者への情報提供 : 1 有 2 無
1 死亡 2 障害 3 死亡につながるおそれ 4 障害につながるおそれ
5 入院 病院名: 医師名:
症 状 | 1 重い
の 程度 平成・令和 年 月 日入院平成・令和 年 月 日退院
6 上記1て5に準じて重い 7 後世代における先天性の疾病又は異常
2 重くない
症 状 | 転帰日 | 平成・令和 年 月 日
の転帰| 1 回復 2軽快 3 未回復 4 後遺症(症状: ) 5 死亡 6 不明
報告者意見
報告回数 | 1 第1報 2 第2報 3 第3報以後