(別紙様式1)

対象疾病 症状 芝生までの ]た記の「その他の反応」を選択した手合の症状
コッラニュ 1 。 アナフィラキシー 4時間 1
ンフテリア 2 騰炎・脱症 28日 1』頑記の「その他の反応」を選択した場合
外交 3 けれん 条昌半
破傷風 4 村人 28晶 a 人 ん
5 の他の反応 ー b 気管文けい
1 アナフィラキシー 4時間 W 。< 急性散在性脳奪髄炎(ADEBM)
2 急性散在性脱春髄炎(ADEM) 28H 上! 。 多発性硬化症
麻しん 3 脱炎・妥症 28昌 e 脱炎・脱症
風しん 4 けいれん 21日 | f 春髄炎
5 血小板減少性紫斑病 28H 』」 g けいれん
6 その他の反応 ー 』 。 h ギランツ症候群
1 アナフィラキシー 4時間 | i 視神経炎
2 急性散在性勝春髄炎(ADEM) 28日 』 j 顔面神経麻痺
日本脳炎 人生 2 1 k 未析神経障害
ヽ 1 1 知覚異常
5 血小板減少性紫斑病 28日 』 m 血小板減少性紫斑病
6 その他の反応 ー 』 n 血管炎
1 アナフィラキシー 4時間 』 o。 肝機能障害
2 全身播種性BCC感症 1年 "上 ゎ ネフローや症候群
3 BCC骨秋(骨伴炎、骨膜炎) 2年 | 。。 喘息発作
結核(BCG) 4 皮慮結核様病変 3か月 ! , 間質性遍炎
5 化農性リンパ節炎 4か月 | 、。 肥膚笑膜眼症候
6 髄膜炎(BCGによるものに限る。 ) ー t ぶどう膜炎
7 その他の反応 ー 』 u 関節疾
1 アナフィラキシー 4時間 | v 蜂巣炎
Hib感染症 2 けいれん 7日 1』 " 身管迷走神経反射
小児の肺炎球菌感染症| 3 血小板減少性紫斑病 28日 。 』 x sw以外の場合は前頁の「症状名」に記載
4 その他の反応 ー |
1 アナフィラキシー 4時間 』
2 急性散在性脳春髄炎(ADEM) 28日 昌
ご 3 ランツンヤレ症候群 28日 I
報 記和 マクイルズ | 。 。語板江少性柴放病 28H I
千 5 血管迷走神経反射(失神を伴うもの) 30分 』I
時 6 商痛又は運動障害を中心とする多様な症愉 一 |!
準 7 その他の反応 ー I
ス 1 アナフィラキシー 4時間 8
La 2 血小板減少性紫下病 28昌
す 3 無菌性髄膜火(帯状閣疹を伴うもの) ー |
る 4 その他の反応 ー 1
る 1 アナフィラキシー 4時間 』
の 2 急性散在性脳春髄炎(ADEM) 28H 1』
3 多発性硬化症 28晶 |
マッ ロローッ 4 春髄炎 28晶
に 音時炎 5 ギランソバレ症候 28H 1
O 6 視神経炎 28日
を 7 末構神経障害 2s日 Il
8 その他の反応 ー I
入 1 アナフィラキシー 4時間 IM
ー |ロタウイルス感染症 2 腸重積症 21昌H IM
3 その他の反応 ー I
1 アナフィラキシー 4時間
2 急性航在性脱春髄炎(ADEM) 28昌
3 脳炎*騰症 28H
4 けいれん 7日 I
5 春髄炎 28H |
6 ギラン・バレ症候群 28日 |
7 視神経炎 28H 1
、 、 8 血小板減少性紫斑病 28H
インフルエンザ 9 血管炎 28昌 |
10 肝機能障害 28晶 |
11 ネフローゼ症候和群 28日 |
12 喘息発作 24時間
13 間質性肺炎 28晶 I
14 皮膚粘膜眼症修群 2sH IM
15 急性汎発性発疹性騰狂症 2sH !
16 その他の反応 ー 1
1 アナフィラキシー 4時間
2 ギラン・バレ症候群 28日 |
還 間 3 血小板減少性紫斑病 28晶
曽証者の且半半生| 半条部位計駐は半人満 28H
5 蜂巣炎(これに類する症状であって、 上腕 7H
から前腕に及ぶものを含む。 ) |
6 その他の反応 ー I
1 アデナフィラキシー 4時間 I
2 血栓症(血栓替栓症を含む。 ) 28H 』
(血小板減少症を伴うものに限る。 ) I
新型コロナウイルス感染症| 3 心筋炎 2s日 』
4 心膜炎 2s昌 !I
5 熱性けいれん 7H 』
6 その他の反応 ー |