＜分娩施設個票＞⑤直接支払制度の請求書データからの費用等の概要
項目

（表示例）

備考

5. 直接支払制度の請求書データからの費用等の概要
平均入院日数

○日

平均の入院日数を記載しています。※

出産費用の平均額等

○○円

出産費用の平均額等(室料差額、産科医療
補償制度の掛金、その他の費目を除く）
を記載しています。※

室料差額の平均額等

○○円

差額が必要な室に入院した場合の差額の
平均額等を記載しています。※

妊婦合計負担額の平均額等

○○円

実際に請求される費用の合計額の平均額
等を記載しています。※

※５の数値については、その出産施設で正常分娩をし、直接支払制度を利用した方のデータから算出した平均額等です。
直接支払制度を利用する場合に医療機関等から提出される専用請求書データから算出しています。

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