医療技術評価提案書（保険既収載技術用）
整理番号

※事務処理用

提案される医療技術名
申請団体名
主たる診療科（１つ）
提案される医療
技術が関係する
診療科

リストから選択
リストから選択

関連する診療科（２つまで）
リストから選択

提案される医療技術又は提案される医療技術に類似した
医療技術の提案実績の有無

有無をリストから選択

過去に提案した年度
（複数回提案した場合は、直近の年
度）
「実績あり」の
場合、右欄も記
載する

リストから選択

提案当時の医療技術名

有無をリストから選択

追加のエビデンスの有無
診療報酬区分

区分をリストから選択

診療報酬番号

再評価区分（複数選択可）

１－Ａ 算定要件の見直し（適応）

該当する場合、リストから○を選択

１－Ｂ 算定要件の見直し（施設基準）

該当する場合、リストから○を選択

１－Ｃ 算定要件の見直し（回数制限）

該当する場合、リストから○を選択

２－Ａ 点数の見直し（増点）

該当する場合、リストから○を選択

２－Ｂ 点数の見直し（減点）

該当する場合、リストから○を選択

３ 項目設定の見直し

該当する場合、リストから○を選択

４ 保険収載の廃止

該当する場合、リストから○を選択

５ 新規特定保険医療材料等に係る点数

該当する場合、リストから○を選択

６ その他（１～５のいずれも該当しない）

該当する場合、リストから○を選択

「６ その他」を選んだ場合、右欄に記載

提案される医療技術の概要（200字以内）

文字数：

再評価が必要な理由

【評価項目】

①再評価すべき具体的な内容
（根拠や有効性等について記載）

②現在の診療報酬上の取扱い
・対象とする患者
・医療技術の内容
・点数や算定の留意事項
診療報酬区分（再掲）

区分をリストから選択

診療報酬番号（再掲）
医療技術名
治癒率、死亡率やQOLの改善等の長期
予後等のアウトカム
③再評価の根
拠・有効性
ガイドライン等での位置づけ

リストから選択

④普及性の変化
※下記のように推定した根拠

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