術に用いる鉗子等基本的器械類、消炎鎮痛剤等基本的医薬品）は除く。
医薬品、医療機器及び体外診断薬について、未承認のもの又は適応外使用
による医療技術に関しては、原則として評価の対象とならないので注意する
こと。承認見込みの場合、令和５年８月末日までに確実に承認取得が可能な
場合のみ、評価の対象となる。
なお、当該項目の記載や添付資料が不十分な場合には、適切な評価が困難
であるため、評価の対象とならない点に十分注意すること。また、提案に当
たって企業と情報共有等を行った場合には、その旨を「その他記載欄」に記
入すること。
⑫「提案される医療技術の海外における公的医療保険（医療保障）への収載状
況」について
提案される医療技術の海外における公的医療保険（医療保障）（例：米国
Medicare、英国 NHS 等）への収載状況について、以下のいずれかを選択する
こと。
１）収載されている
２）調べたが収載を確認できない
３）調べていない
また、１）を選択した場合は、国名、制度名、保険適用上の特徴（例：年齢
制限）を記載の上、それを示す資料を添付すること。
⑬「提案される医療技術の先進医療としての取扱い」について
提案される医療技術の先進医療としての取扱い状況について、以下のいず
れかを選択すること。また、b 又は c を選択した場合は、現状について簡単
に記載すること。
a. 承認を受けている
b. 届出されたが承認されなかった
c. 届出中
d. 届出はしていない
⑭「その他」について
その他、QOL の改善等について、上記までの記載で網羅されておらず特記す
べき事項があれば記載すること。
⑮「当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等」について
１．の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案され

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