【患者・代諾者】難病の全ゲノム解析等実行計画 説明文書・同意書・同意撤回書・意思変更申出書
第１.6 版

同 意 書
（ 代諾者用 ）

○○○○○○ 理事長殿
●●病院
○○長殿
研究課題「」
私は、（研究参加者本人の氏名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿の上記事業への参加にあたり、説明文
書の記載事項について説明を受け、これを十分理解しましたので本事業の研究参加者となる
ことに同意します。

■ 解析結果の説明に関する希望
②

（項目 6-1. ②）

その他ご本人の健康管理の参考になる所見（ご本人がこの事業に参加するきっかけと
なった病気や症状とは関連しないものの、ご本人の健康管理に参考になると考えられ
る情報）
□説明を希望する

令和

年

月

・

□説明を希望しない

日

氏名（研究参加者本人）

（記名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

氏名（代諾者）

（自署）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（代諾者の、本人との関係）＿＿＿＿＿＿＿＿＿

説明者所属・氏名（自署）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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