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別紙１○新規技術（２月受理分）の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分けについて（案） (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00066.html |
| 出典情報 | 先進医療会議（第129回 2／8）《厚生労働省》 |
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別紙１－２
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
子宮腺筋症病巣除去術
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名
製造販売
業者名及
び連絡先
型
式
医薬品医療機器
法承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
電気手術器
ｺｳﾞｨﾃﾞｨｴﾝ
ｼﾞｬﾊﾟﾝ
Valley
Lab,
Force
Fx-CS
221AABZX00018000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
MGI-202
21000BZZ00090000
下平式高周波手術器
適応内
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
品目名
製造販売業者
名及び連絡先
規
格
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機器法承認
又は
認証上の適応
（注１）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
電気手術器導子
L-3 リープ式
21000BZZ00090000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
電気手術器導子
L-4 リープ式
21000BZZ00090000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
電気手術器導子
L-5 リープ式
21000BZZ00090000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
導 子 (短 )
MGI-DTA
21000BZZ00090000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
バ イポー ラピ
ンセット
YB-160B
223AGBZX00119000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
バイポーラ コー
ド
BY-K
223AGBZX00119000
外科手術用電気手術器
適応内
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
なし
3
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
子宮腺筋症病巣除去術
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名
製造販売
業者名及
び連絡先
型
式
医薬品医療機器
法承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
電気手術器
ｺｳﾞｨﾃﾞｨｴﾝ
ｼﾞｬﾊﾟﾝ
Valley
Lab,
Force
Fx-CS
221AABZX00018000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
MGI-202
21000BZZ00090000
下平式高周波手術器
適応内
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
品目名
製造販売業者
名及び連絡先
規
格
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機器法承認
又は
認証上の適応
（注１）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
電気手術器導子
L-3 リープ式
21000BZZ00090000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
電気手術器導子
L-4 リープ式
21000BZZ00090000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
電気手術器導子
L-5 リープ式
21000BZZ00090000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
導 子 (短 )
MGI-DTA
21000BZZ00090000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
バ イポー ラピ
ンセット
YB-160B
223AGBZX00119000
外科手術用電気手術器
適応内
電気手術器
導子先
ｵﾈｽﾄﾒﾃﾞｨｶﾙ
バイポーラ コー
ド
BY-K
223AGBZX00119000
外科手術用電気手術器
適応内
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
なし
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