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別紙２○新規技術（２月受理分）の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分けについて（案） (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00066.html |
| 出典情報 | 先進医療会議（第129回 2／8）《厚生労働省》 |
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別紙２－２
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
自己脂肪組織由来多系統前駆細胞を用いた歯周組織再生療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医
療機器法
製造販売業
医 療
型
上の適応
者名及び連
機器名
式
外使用の
絡先
該当
（注２）
サ イ ト ラ 株式会社ジ S サ 22900BZX00406000 上下顎骨・歯槽骨の骨 適応外
医薬品医療機器法承
認
又は
認証番号
（１６桁）
ン ス グ ラ ーシー
イズ
医薬品医療機器法承
認又は
認証上の適応
（注１）
欠損の補填に使用す
ニ ュ ー ル 0120-
る。
S サイズ 416480
0.5g
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
規
又は
品目名
者名及び連
又は
格
認証上の適応
絡先
認証番号
（注１）
（１６桁）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
脂 肪 組 織 Adipo
―
未承認
未承認
1×107
由 来 多 系 Medical
細胞
統 前 駆 細 Technology
胞
社
2
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
自己脂肪組織由来多系統前駆細胞を用いた歯周組織再生療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医
療機器法
製造販売業
医 療
型
上の適応
者名及び連
機器名
式
外使用の
絡先
該当
（注２）
サ イ ト ラ 株式会社ジ S サ 22900BZX00406000 上下顎骨・歯槽骨の骨 適応外
医薬品医療機器法承
認
又は
認証番号
（１６桁）
ン ス グ ラ ーシー
イズ
医薬品医療機器法承
認又は
認証上の適応
（注１）
欠損の補填に使用す
ニ ュ ー ル 0120-
る。
S サイズ 416480
0.5g
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
規
又は
品目名
者名及び連
又は
格
認証上の適応
絡先
認証番号
（注１）
（１６桁）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
脂 肪 組 織 Adipo
―
未承認
未承認
1×107
由 来 多 系 Medical
細胞
統 前 駆 細 Technology
胞
社
2