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参考資料３ 医療安全情報67 号_高カロリー輸液の投与経路に関する注意について［2.1MB］ (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38901.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会（令和5年度第3回 3／22）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ.６７ ２０２４年 １月
■ 医薬品医療機器総合機構 ＰＭＤＡ 医療安全情報
https://www.pmda.go.jp/
３
高カロリー輸液の投与経路誤りの防止対策について
誤薬防止のための6Rとは…
指差し呼称やダブルチェックなどを実施すべき具体的な６つのポイントです
処方時（医師）・調剤・監査時（薬剤師）・投与準備・直前（看護師）
それぞれのタイミングで、各職種において６Rを妥当性を含めて確認することが大切です！
施設内で職種ごとの6R確認のタイミングや方法についてルールを作成しておきましょう！
1
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6
正しい患者か
( Right Patient )
正しい輸液製剤か ( Right Drug )
正しい使用目的か ( Right Purpose )
正しい投与ルートか ( Right Route )
正しい用量か
( Right Dose )
・初回オーダー時、監査時、輸液交換時や投与
経路変更時には、投与ルートが中心静脈（CV)
ルートかどうか確認しましょう！
・輸液交換時や投与経路変更時には、
投与ルートを刺入部までたどって確認しましょう！
正しい実施時間・投与時間か ( Right Time )
オーダリングシステムの工夫例
検索事例
エルネオパ
医薬品名の前に
投与経路を表示
（CV投与）エルネオパNF
この「PMDA医療安全情報No.67」に関連した注意喚起が輸液製剤協議会からも出されています。
https://www.yueki.com/anti_malpractice/index.html
＞医療過誤防止に向けての取り組み
・高カロリー輸液は、末梢から投与しちゃダメ！・高カロリー輸液
投与時のチェックポイント
注射薬や輸液の容器には、業界団体内の自主申合わせにより「施用部位等」を表示すること
になっています。
●平成19年9月19日付 日薬連発第529号通知
「注射薬の容器への施用部位等表示に関する自主申合わせについて」
●2008年４月21日付 輸液協発第３号
（参考）施用部位等の表示の追加
（輸液製剤協議会ページ）
「輸液製剤等の容器への施用部位等表示について」
https://www.yueki.com/measure3/3/index.html
本情報の留意点
＊このPMDA医療安全情報は、公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事
業及び薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業並びに医薬品、医療機器の品質及び安全
性の確保等に関する法律に基づく副作用・不具合報告において収集された事例の中など
から、独立行政法人医薬品医療機器総合機構が専門家の意見を参考に医薬品、医療機器
の安全使用推進の観点から医療関係者により分かりやすい形で情報提供を行うものです。
どこよりも早く
PMDA医療安全情報を
入手できます！
登録はこちらから。
＊この情報の作成に当たり,作成時における正確性については万全を期しておりますが、
その内容を将来にわたり保証するものではありません。
＊この情報は、医療関係者の裁量を制限したり、医療関係者に義務や責任を課したりす
るものではなく、あくまで医療関係者に対し、医薬品、医療機器の安全使用の推進を支
援する情報として作成したものです。
発行者 ：
独立行政法人
医薬品医療機器総合機構
お問合せ先 ：
TEL 03-3506-9486（ダイヤルイン）
E-mail iryo-anzen@pmda.go.jp
■ 医薬品医療機器総合機構 ＰＭＤＡ 医療安全情報
https://www.pmda.go.jp/
３
高カロリー輸液の投与経路誤りの防止対策について
誤薬防止のための6Rとは…
指差し呼称やダブルチェックなどを実施すべき具体的な６つのポイントです
処方時（医師）・調剤・監査時（薬剤師）・投与準備・直前（看護師）
それぞれのタイミングで、各職種において６Rを妥当性を含めて確認することが大切です！
施設内で職種ごとの6R確認のタイミングや方法についてルールを作成しておきましょう！
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正しい患者か
( Right Patient )
正しい輸液製剤か ( Right Drug )
正しい使用目的か ( Right Purpose )
正しい投与ルートか ( Right Route )
正しい用量か
( Right Dose )
・初回オーダー時、監査時、輸液交換時や投与
経路変更時には、投与ルートが中心静脈（CV)
ルートかどうか確認しましょう！
・輸液交換時や投与経路変更時には、
投与ルートを刺入部までたどって確認しましょう！
正しい実施時間・投与時間か ( Right Time )
オーダリングシステムの工夫例
検索事例
エルネオパ
医薬品名の前に
投与経路を表示
（CV投与）エルネオパNF
この「PMDA医療安全情報No.67」に関連した注意喚起が輸液製剤協議会からも出されています。
https://www.yueki.com/anti_malpractice/index.html
＞医療過誤防止に向けての取り組み
・高カロリー輸液は、末梢から投与しちゃダメ！・高カロリー輸液
投与時のチェックポイント
注射薬や輸液の容器には、業界団体内の自主申合わせにより「施用部位等」を表示すること
になっています。
●平成19年9月19日付 日薬連発第529号通知
「注射薬の容器への施用部位等表示に関する自主申合わせについて」
●2008年４月21日付 輸液協発第３号
（参考）施用部位等の表示の追加
（輸液製剤協議会ページ）
「輸液製剤等の容器への施用部位等表示について」
https://www.yueki.com/measure3/3/index.html
本情報の留意点
＊このPMDA医療安全情報は、公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事
業及び薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業並びに医薬品、医療機器の品質及び安全
性の確保等に関する法律に基づく副作用・不具合報告において収集された事例の中など
から、独立行政法人医薬品医療機器総合機構が専門家の意見を参考に医薬品、医療機器
の安全使用推進の観点から医療関係者により分かりやすい形で情報提供を行うものです。
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＊この情報の作成に当たり,作成時における正確性については万全を期しておりますが、
その内容を将来にわたり保証するものではありません。
＊この情報は、医療関係者の裁量を制限したり、医療関係者に義務や責任を課したりす
るものではなく、あくまで医療関係者に対し、医薬品、医療機器の安全使用の推進を支
援する情報として作成したものです。
発行者 ：
独立行政法人
医薬品医療機器総合機構
お問合せ先 ：
TEL 03-3506-9486（ダイヤルイン）
E-mail iryo-anzen@pmda.go.jp