糖尿病性腎症重症化予防プログラムについて （平成28年４月20日策定。令和６年３月28日改定）
１．はじめに

○ 糖尿病合併症の１つである糖尿病性腎症は、個人の生活の質への影響と医療経済への影響等が大きいことを踏まえて、健康日本21（第三次）の
糖尿病分野の取組では、「糖尿病の合併症（糖尿病腎症）の減少」が糖尿病の三次予防に関する目標として設定されている。また、二次予防に関
する目標として「治療継続者の増加」、「血糖コントロール不良者の減少」が設定されている。
○ 人工透析が必要な状態になると個人の生活の質への影響や、医療資源・医療経済への影響も大きい。健康寿命の延伸のためには、糖尿病の発症
予防、糖尿病の適切な治療・生活習慣の改善等による合併症の予防、合併症による臓器障害の予防等各段階での予防の取組が重要であり、今後も
これらの取組を着実に進めていく必要がある。
２．基本的考え方

○ ライフコースアプローチの観点を踏まえ、対象者の年齢層（青壮年層、高齢者）に応じた取組を実施し、重症化リスクの高い医療機関未受診者
等に対する受診勧奨・保健指導を行い治療につなげるとともに、通院患者のうち重症化リスクの高い者に対して主治医の判断で対象者を選定して
保健指導を行い、人工透析等への移行を防止し、健康寿命の延伸を図る。その際、糖尿病対策や慢性腎臓病（CKD）対策と連携して行う。
○ 歯周病と血糖コントロールの関係を踏まえ、口腔衛生の指導や歯周病の未治療者に対しての継続的な歯科受診を勧奨
○ 糖尿病の合併症の１つである糖尿病網膜症の進行防止の観点から、定期的かつ継続的な眼科受診を勧奨
３．関係者の役割

（市町村）
○ 庁内体制の整備・課題の分析と情報共有・対策の立案・対策の実施・実施状況の評価・人材確保と育成・他の保険者の保健事業との連携
（都道府県）
○ 庁内体制を整備、都道府県レベルで医師会や糖尿病対策推進会議等と取組状況の対応策等について議論、保険者協議会の場を活用し、被用者保
険や広域連合との連携、広域的なデータ分析、保健所を活用した市町村の事業実施状況の取組支援

（広域連合）
○ 後期高齢者医療制度と国保の保健事業が一体的に実施されるよう調整するなど、市町村との連携が不可欠
○ 広域連合からの委託等により市町村が保健指導を実施する際は、双方が主体的に取組を行う体制構築に努める
（地域における医師会、医療関係団体等）
○ 会員等に対して、国・都道府県における動向等や市町村の取組を周知し、求めに応じて助言する等必要な協力を行う
○ 医科歯科連携の仕組みを構築し活用する

（都道府県糖尿病対策推進会議）
○ 国・都道府県の動向について構成団体に周知、医学的・科学的観点からの助言、市町村等との連携の窓口となる責任者を周知するなど、自治体
の取組に協力するよう努める
○ 地域の住民や患者への啓発、医療従事者への研修に努める
（国保連合会、国保中央会の役割）
○ KDBの活用によるデータ分析・技術支援、課題抽出、事業実施後の評価分析などにおいて、保健事業支援・評価委員会等により取組を支援
○ 取組状況等から支援の必要性があると考えらえるが支援を受けていない市町村に対しても、都道府県と連携して、積極的に支援する