４．地域における関係機関との連携

○ 都道府県、市町村において、あらかじめ医師会や糖尿病対策推進会議等と問題認識を共有し十分協議の上、推進体制を構築
○ 都道府県レベル、二次医療圏等レベルで協議会や検討会を実施するなど、地域の関係者間で顔を合わせ議論することにより連携体制の充実を図る
○ 必要に応じてかかりつけ医機能を有する医療機関と専門医の連携、医科歯科連携ができる体制をとることが望ましい
５．プログラムの条件

①
②
③
④
⑤

対象者の抽出基準が明確であり、対象者の状態像に応じた取組であること
かかりつけ医と連携した取組であること
保健指導を実施する場合には、専門職が取組に携わること
事業の評価を実施すること
取組の実施に当たり、地域の実情に応じて各都道府県の糖尿病対策推進会議等との連携（各都道府県による対応策の議論や取組内容の共有など）
を図ること
（効果的・効率的な事業を実施するための条件）
① レセプトの請求情報（薬剤や疾患名）も活用し被保険者の全体像を把握した上で抽出することにより、健診未受診者層等からの抽出が可能
② 事業の実施時のみならず企画時や評価時などきめ細かく連携することにより、PDCAサイクルに基づく取組を実施
③ 医師・歯科医師・薬剤師・保健師・管理栄養士等多職種連携による取組を行うことにより保健指導の質の向上につながる
④ アウトカム指標を用いた事業評価を行い、短期的な評価だけでなく、中長期的な視点での評価することで、重症化予防効果等の測定が可能
⑤ 情報提供のみならず専門的助言を受け、更に事業へ反映することにより取組の質の向上へとつながる
６．対象者抽出の考え方と取組方策

７．介入方法

○腎障害が存在している者、HbA1cが高い者、高血圧の治療をしてい
ない者に対して優先的に受診勧奨、保健指導を行う
○高齢者においては、低血糖防止等の観点から青壮年期よりも緩和し
た基準が提示されていることに留意
○医療機関における糖尿病治療中の者からの抽出

○受診勧奨、保健指導は、緊急度に応じた介入の強弱をつける
（レベルに応じた介入方法の例を参考）
○受診勧奨は原則、抽出したすべての対象者に行い、医療機関受診へと
つなげる
○保健指導は、医療機関との情報共有が重要で、個人又は集団を対象と
して行う方法があり、更に各々について対面及びICT等を活用した方法
がある。支援の際は、対象者やそれぞれの特性を踏まえ、適切に組み合
わせて実施

※

生活習慣改善が困難な方・治療を中断しがちな患者等から医師が判断

○レセプトデータ等を活用した治療中断者や健診未受診者の抽出
※

健康サポート薬局、栄養ケア・ステーション、まちの保健室等やイベント等に
おける健康相談

※取組内容については地域の実情に応じ優先順位を意識し柔軟に対応

８．事業を円滑に進めるための留意点

９．評価

○ ICTを活用した取組の実施
○ 民間事業者等に委託は、受診勧奨や保健指導の質及び地域の社会
資源や地域特性の理解度等を確認したうえで事業者を選定

○ 抽出された対象者のうち、何人に受診勧奨や保健指導を実施できた
かのアウトプット評価を必ず行う
○ 評価における未達要因をストラクチャー、プロセス面から検討

１０．個人情報の取扱い

○ 取組に当たっては、基本情報に加え健診データやレセプトデータ等個人情報を活用することから、取扱いに留意する必要がある