糖尿病性腎症重症化予防プログラム改定の概要（平成28年４月20日策定。令和６年３月28日改定）
①対象者の年齢
層に応じた取組
の推進

•ライフコースアプローチの観点を踏まえ、年齢層（青壮年層、高齢者）を考慮した取組を推進
•歯周病と血糖コントロールの関係を踏まえ、口腔衛生の指導や歯周病の未治療者に対しての継続的な歯科受診を勧奨
•糖尿病の合併症の１つである糖尿病網膜症の進行防止の観点から、定期的かつ継続的な眼科受診を勧奨

②関係者の連携
に向けた役割の
提示

【保険者（市町村）】
被保険者は市町村国保と被用者保険の間を異動することや後期高齢者医療制度への異動もあるため、被用者保険と市町村間、広域
連合と市町村間等でそれぞれ連携を密にし、保険者間の異動により支援が途切れないようにすることや長期的な視点で評価を行う
【都道府県】
取組が十分にできていない市町村等に対して、保健所単位等での事業実施を検討するなど、積極的な支援を実施する
【広域連合】
地域の医師会等の関係団体に対して、広域連合が取組内容を説明し、理解及び協力を得ていくことが重要であり、都道府県と連携し
ながら調整する場合や市町村による調整の支援を行う場合など、状況に応じた調整を行う
【地域の医師会等医療関係団体の役割】
かかりつけ医機能を有する医療機関と専門医等との連携強化が重要であるため、地域の医師会等は各医療機関や医師等と連携し必要
な取組を行う
糖尿病の合併症として網膜症や歯周病、歯の喪失等があることを踏まえ、医科歯科連携の仕組みを構築し活用する
健康サポート薬局、栄養ケア・ステーション、まちの保健室等の資源を有効活用した体制整備の検討を行う
【国保連合会、国保中央会】
取組状況等から支援の必要性があると考えらえるが支援を受けていない市町村に対しても、都道府県と連携して、積極的に支援する

③対象者の抽出
基準と対象者の
状態に応じた介
入方法の例示

•健康診査の結果の有無、糖尿病についての治療状況別（未治療、治療中）に、それぞれ対象者の把握方法を例示
•健康診査の結果がある者については、糖尿病についての治療状況別（未治療、治療中）に、HbA1cの状況、腎障害の程度（eGFRまたは尿蛋白
の状況）、血圧の状況（血圧値、治療状況）を踏まえた対象者の抽出基準と対象者の状態に応じた介入方法を例示

④市町村、都道府
県等が設定する評
価指標例の提示

•評価では、受診勧奨や保健指導を実施した対象者ごとに行う評価に加えて、対象者全体（集団）での評価も行う。
•評価では、ア．被保険者全体、イ．対象者抽出基準該当者、ウ．絞込み該当者、エ．事業参加者、を意識して評価を行う。

【未治療者・治療中断者】医療機関への受診勧奨と保健指導 【対象者の状態に応じた受診勧奨・保健指導】
腎障害の程度
保健指導
レベル
受診勧奨
以下のどちらかに該当
・eGFR＜45
・尿蛋白（＋）以上

以下のどちらかに該当
・45≦eGFR＜60
・尿蛋白（±）

血圧区分
受診中

血圧高値
正常範囲
受診なし

以下の両方に該当
・60≦eGFR
・尿蛋白（－）

血圧区分
受診中

血圧区分

血圧高値
正常範囲
受診なし

受診中

Ⅰ

通知、健康教室等の案内
（面談の機会を設定）

主に糖尿病及び生活習慣の
改善に関する内容について
通知、健康教室の案内

Ⅱ

通知・電話／面談

腎障害の悪化を予防するための、糖
尿病等生活習慣病の管理に関する内
容を中心とし、通知・電話／面談

Ⅲ

腎障害の悪化を防ぐための治療や生活に関す
通知・電話／面談／訪問に
る内容を中心とし、通知・電話／面談／訪問
て確実に実施
を確実に実施

血圧高値
正常範囲
受診なし

H 8.0以上
b
A 7.0～7.9
1
c
（ 6.5～6.9
％
） 6.5未満

CKD対策

腎障害の
程度/
血圧区分
判定不可

高血圧受診勧奨

【評価対象のとらえ方】