よむ、つかう、まなぶ。
議題1 別紙2 (3 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_42187.html |
出典情報 | 先進医療会議(第134回 8/8)《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
別紙2-2
様式第3号
先進医療の実施計画
1.先進医療技術の名称
PICSI (Physiologic intracytoplasmic sperm injection)
2-1.使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器(未承認又は適応外のものから記載すること。)
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
医 療
型
又は
者名及び連
又は
機器名
式
認証上の適応
絡先
認証番号
(注1)
(16桁)
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
(注2)
②使用する医療材料(ディスポーザブル)及び医薬品
(未承認又は適応外のものから記載すること。)
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
規
又は
品目名
者名及び連
又は
格
認証上の適応
絡先
認証番号
(注1)
(16桁)
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
(注2)
③使用する再生医療等製品(未承認又は適応外のものから記載すること。
)
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
(注1)
(16桁)
(注2)
31
様式第3号
先進医療の実施計画
1.先進医療技術の名称
PICSI (Physiologic intracytoplasmic sperm injection)
2-1.使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器(未承認又は適応外のものから記載すること。)
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
医 療
型
又は
者名及び連
又は
機器名
式
認証上の適応
絡先
認証番号
(注1)
(16桁)
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
(注2)
②使用する医療材料(ディスポーザブル)及び医薬品
(未承認又は適応外のものから記載すること。)
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
規
又は
品目名
者名及び連
又は
格
認証上の適応
絡先
認証番号
(注1)
(16桁)
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
(注2)
③使用する再生医療等製品(未承認又は適応外のものから記載すること。
)
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
(注1)
(16桁)
(注2)
31