別紙１-２
様式第３号

先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
上部消化管癌術後のアナモレリン塩酸塩経口投与
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
医 療
型
又は
者名及び連
又は
機器名
式
認証上の適応
絡先
認証番号
（注１）
（１６桁）

医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）

②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）

品目名

製造販売
業者名及
び連絡先

規
格

アナモレ 小 野 薬 品 50mg1

医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
30300AMX00003000 次記の悪性腫瘍にお 適応外
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）

医薬品医療機器法承
認又は
認証上の適応
（注１）

リン塩酸 工 業 株 式 錠

けるがん悪液質：非

塩

小細胞肺癌、胃癌、膵

会社

癌、大腸癌。

③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）

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