中医協 総－３－２
６ ． １ １ ． １ ３
保険適用上の留意事項について
ケサンラ点滴静注液３５０ｍｇの収載に際して発出する保険適用上の留意事項に
ついて、最適使用推進ガイドライン（案）に基づき、以下のとおりとしてはどうか。
１

保険適用上の留意事項（案）

(１) 共通
基本的考え方として、対象品目について、最適使用推進ガイドラインに従って
使用する旨を明記。
(２) 診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項
●投与開始時
① 次に掲げる患者の要件のうち、該当するもの（「患者要件ア」～「患者要件
ウ」までのうち該当するものを記載）
ア 患者本人及び家族・介護者の、安全性に関する内容も踏まえ本剤による治
療意思が確認されている患者
イ 以下に示す本剤の禁忌に該当しないことが確認された患者
・ 本剤の成分に対し重篤な過敏症の既往歴がある患者
・ 本剤投与開始前に血管原性脳浮腫、５個以上の脳微小出血、脳表ヘモジ
デリン沈着症又は１cmを超える脳出血が認められる患者
ウ ＭＲＩ検査（1.5 Tesla以上）が実施可能であることが確認された患者
②

認知機能の低下及び臨床症状の重症度範囲について、次に掲げるすべての項
目のスコア及び実施年月日
ア 認知機能評価 ＭＭＳＥスコア
イ 臨床認知症尺度 ＣＤＲ全般スコア

③

次に掲げる検査のうち、当該患者の診断に用いた検査に該当するもの（「患
者要件エ」又は「患者要件オ」と記載）、実施年月日及び検査実施施設名
エ アミロイドＰＥＴ
オ 脳脊髄液（ＣＳＦ）検査

④

次に掲げる医師の要件のうち、当該患者の本製剤に関する治療の責任者とし
て配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件エ」まで
のうち該当するものを記載）
ア 日本神経学会の専門医
イ 日本老年医学会の専門医
ウ 日本精神神経学会の専門医
エ 日本脳神経外科学会の専門医

⑤

次に掲げる医師の要件のうち、当該患者の本製剤に関する治療の責任者とし

1