3 提供依頼申出者及び利用者
ア 提供依頼申出者の情報
・公的機関※３が提供依頼申出者の場合
機関名称：
担当部局等所在地（郵便番号・住所）
：
電話番号：
メールアドレス：
・法人その他の団体が提供依頼申出者の場合
法人・団体名称：
法人番号：
所在地（郵便番号・住所）
：
代表者の職名：
代表者の氏名（ふりがな）
：
電話番号：
メールアドレス：
・個人が提供依頼申出者である場合
氏名（ふりがな）
：
生年月日：
郵便番号・住所：
所属機関名：
所属部署名：
職名：
電話番号：
メールアドレス：
※３ 国の行政機関、都道府県、市区町村
イ 利用者の範囲（氏名、所属、職名）
☐ 添付：様式例第 2-3 号及び誓約書
☐ 添付：調査研究の一部を委託している場合は、委託契約書又は様式例第
4-2 号
氏名
〇〇 〇〇
〇〇 〇〇

所属
〇〇大学医学部
〇〇大学医学部

職名
教授
助教

役割
分析結果解釈助言
提供依頼申出者
統括利用責任者
分析方法助言
分析

〇〇 〇〇
○○大学医学部
大学院生
全ての利用者分、表を追加すること。
所属機関が複数ある場合は、すべての所属機関及び所属する機関における職名又は立場を記載す
ること。

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