様式例第 5-1 号（提供の申出に係る形式点検書関係）

［申出番号 XXXX-XXXX］形式点検書

確認日 〇〇年〇月〇日
確認者
点検・審査事
項

主な点検事項

（1）情報の利 ・矛盾を証明するために、法第 17 条から第 21 条までに規定され
用目的
ている目的の調査研究である旨が分かる書類（研究計画書等）
が添付されていること。
・第 21 条に規定されている目的の場合には、倫理審査委員会の
進捗状況に関する記載があること。
・第 21 条第 3 項及び第 8 項の規定に基づく場合、実績を２以上
有することを証明する書類（論文・報告書等）が添付されてい
ること。
（2）全国がん ・同意を得ていることが分かる書類が添付されていること。
登録情報又
は都道府県 ・附則第 2 条第 1 項に該当する調査研究の場合は、政令附則第 2
条第 3 項に該当する調査研究であること及び同意代替措置に関
がん情報が
する指針に従った措置が講じられていることを判断できる書類
提供される
が添付されていること。
ことについ
ての同意
（3）提供依頼 ・利用する登録情報及び調査研究方法と照らし、具体的な役割
申出者及び
と、それに対応する者が全て含まれていること。
利用者
・署名した誓約書が添付されていること。
（4）利用する ・市町村等への提供及びにがんに係る調査研究を行う者への提供
情報の範囲
に係る申出の場合は、診断年次、地域、がんの種類、生存確認
情報の必要性の有無、属性的範囲等が、記載されていること。
・病院等への提供に係る申出の場合は、診断年次が記載されてい
ること。
（5）利用する ・利用する登録情報と調査研究方法の関係が記載されているこ
登録情報及
と。
び調査研究 ・集計表の作成を目的とする調査研究の場合は、集計表の様式例
方法
案が添付されていること。
・統計分析を目的とする調査研究の場合は、実施を予定している
統計分析手法並びに当該分析に利用する登録情報の関係が記載
されていること。
（6）利用期間 ・法第 27 条又は第 32 条及び関連する政令に定める限度内である
こと。

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チェック