※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない）

（利用料金の算定根拠）
費目

算定根拠

家賃
敷金

家賃の

ヶ月分

介護費用

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。

管理費
食費
光熱水費
利用者の個別的な選択に

別添２

よるサービス利用料
その他のサービス利用料

（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者生活介護等の提供を行って
いない場合は省略可能
費目

算定根拠

※

特定施設入居者生活介護 に対する自己負担
特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い
場合の介護サービス（上乗せサービス）
※

介護予防・地域密着型の場合を含む。

（前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）

ヶ月

償却の開始日

入居日

想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受
領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の
算定方法
前払金の

円
％

入居後３月以内の契約終了
入居後３月を超えた契約終了
１

連帯保証を行う銀行等の名称
13