問２ 令和７年４月時点の建物の状況についておうかがいします。
○ 一体会計となっている他のサービスとの費用按分等にも使用しますので、漏れのないように記入してください。
西暦

1 建築年月

年

月

当てはまる番号に○をつけてください。

2 保有形態

１．自己所有

取得価額

円

建物の償却方法

２．賃借・無償貸与

１．定額法

税法上の耐用年数

㎡

3 建築延べ床面積

※建築年月の異なる建物が併存する場合には、調査対象サービスの提
供において使用している主要な建物について記入してください。

２．定率法
年

（小数点以下第１位を四捨五入して整数で記入してください。以下、同じ。）

4 入所部分、通所部分の各施設・設備に係る延べ床面積
入所部分

通所部分

地域密着型
介護老人福祉施設
（空床利用の短期入所生活介 （空床利用の短期入所生活介
護（介護予防含む）を含む）
護（介護予防含む）を含む）

介護老人福祉施設

短期入所生活介護
（併設型）
（介護予防含む）

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑧医務室

㎡

㎡

㎡

㎡

⑨食堂 ※３

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

室

㎡

室

㎡

室

㎡

②４人室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

③３人室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

ッ

認知症対応型
通所介護（介
護予防含む）

①５人以上室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

ト ⑤個室
ケ
ア ⑥静養室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

ユ
ニ ④２人室

※
２

以 ⑦浴室
外

⑩機能訓練室
※３

ッ

ユ
ニ

⑪２人室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

ト
ケ
ア

⑫個室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

※
２

入所・通所共
用部分※１
（再掲）

通所介護（旧
介護予防含
む）

㎡

⑬共同生活室

※１ 「入所・通所共用部分（再掲）」には、利用者が共用している諸室の延べ床面積を再掲してください。（下の記入例参照）
※２ 「ユニットケア」とは、居室をいくつかのグループに分け、少数の居室と食堂や談話スペース（居宅での居間に相当する）等によって一体的に
構成された居室環境（ユニット）によるケアをいいます。
※３ 「⑨食堂」と「⑩機能訓練室」が共用の場合は、まとめて「⑨食堂」に記入してください。（「⑩機能訓練室」の欄は記入不要）

5 4以外の介護保険サービスに係る専用延べ床面積
㎡
※ 問１（７）で記入をした、調査対象サービスと一体的に会計を行っている併設サービスのうち、問２ 4 の入所部分、通所部分以外の
サービスに係る専用延べ床面積を記入してください。ただし、当該サービスに特定施設入居者生活介護が含まれる場合は、
要支援・要介護者以外の利用者へのサービス分も含みます。

（記入例） 160㎡の食堂のうち、100㎡は入所専用、40㎡は通所専用、20㎡は入所と通所で共用している場合

入所専用
１００㎡

共用
２０㎡

○入所部分 → 120㎡
＝入所専用（100）＋共用（20）

通所専用
４０㎡

○通所部分 → 60㎡
＝通所専用（40）＋共用（20）
○共用部分 → 20㎡

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