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参考資料2 医療安全情報71号_中心静脈に留置するカテーテル使用時の空気塞栓事例について[1.3MB] (2 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_53225.html |
出典情報 | 薬事審議会 医療機器・再生医療等製品安全対策部会(令和6年度第2回 3/6)《厚生労働省》 |
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■ 医薬品医療機器総合機構 PMDA医療安全情報 https://www.pmda.go.jp/
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No.71 2025年 2月
コネクタの誤使用による空気塞栓事例
(事例1) 中心静脈カテーテルによる点滴終了時、誤って患者側の閉鎖式コネクタごとルートを外し
てしまったため、ルートが大気に開放され、空気塞栓が発生した。
〜安全使⽤のために〜
閉鎖式のコネクタを使用している場合であっても、接続を外す際には、患者側をクラン
プしていることや閉鎖式のコネクタがついていることを十分確認し、ルートが大気に開
放されないよう注意すること。
閉鎖式コネクタの取扱い
閉鎖式コネクタが
患者側から外れている
クランプしていない
ルートが
大気に開放
閉鎖式コネクタが
患者側に付いている
コネクタを外す前に
患者側をクランプする
閉鎖式コネクタを使用しない場合
閉鎖式コネクタの使用により中心静脈ラインの
大気開放リスクが低減できます!
ルート取り外し時には、
保護栓を確実に閉める 閉鎖式コネクタと開放式コネクタの混在による
誤認識のリスクにも注意し、院内で使用してい
る物品を十分確認しましょう。
製品提供:テルモ株式会社
閉鎖式コネクタについては、一般社団法人 医療の質・安全学会から患者安全への貢献が期待される機
器として紹介されている製品もあります。詳細は以下のページをご覧ください。
https://qsh.jp/wp/wp-content/uploads/2024/09/technology_exhibition.pdf(2024年9月現在)
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No.71 2025年 2月
コネクタの誤使用による空気塞栓事例
(事例1) 中心静脈カテーテルによる点滴終了時、誤って患者側の閉鎖式コネクタごとルートを外し
てしまったため、ルートが大気に開放され、空気塞栓が発生した。
〜安全使⽤のために〜
閉鎖式のコネクタを使用している場合であっても、接続を外す際には、患者側をクラン
プしていることや閉鎖式のコネクタがついていることを十分確認し、ルートが大気に開
放されないよう注意すること。
閉鎖式コネクタの取扱い
閉鎖式コネクタが
患者側から外れている
クランプしていない
ルートが
大気に開放
閉鎖式コネクタが
患者側に付いている
コネクタを外す前に
患者側をクランプする
閉鎖式コネクタを使用しない場合
閉鎖式コネクタの使用により中心静脈ラインの
大気開放リスクが低減できます!
ルート取り外し時には、
保護栓を確実に閉める 閉鎖式コネクタと開放式コネクタの混在による
誤認識のリスクにも注意し、院内で使用してい
る物品を十分確認しましょう。
製品提供:テルモ株式会社
閉鎖式コネクタについては、一般社団法人 医療の質・安全学会から患者安全への貢献が期待される機
器として紹介されている製品もあります。詳細は以下のページをご覧ください。
https://qsh.jp/wp/wp-content/uploads/2024/09/technology_exhibition.pdf(2024年9月現在)
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