■ 医薬品医療機器総合機構 ＰＭＤＡ医療安全情報 https://www.pmda.go.jp/

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Ｎｏ.７１ ２０２５年 ２月

抜去時の空気塞栓事例

（事例２） 透析用カテーテルを座位にて抜去したところ、SpO2が低下し意識消失した。頭部CT、MRI
検査の結果、空気塞栓が認められた。
（事例３） 中心静脈カテーテルを抜去後、ガーゼで圧迫保護を行っていたが、1時間後に患者の容
態が急変した。レントゲン検査の結果、空気塞栓が認められた。

〜安全使⽤のために〜
内頚静脈、鎖骨下静脈に留置しているカテーテルを抜去する場合には、頭低位で呼
吸を止める等により、刺入部の静脈圧が高い状態で抜去することが望ましい。
カテーテルの抜去後は、呼吸の再開により空気が引き込まれることのないよう、すぐ
に密閉性のドレッシング材で被覆し、少なくとも５分以上圧迫すること。
仰臥位での抜去

座位での抜去

空気塞栓の生じるメカニズム
心臓との圧較差が大きい
ため、刺入部の静脈圧は
低くなる

心臓との圧較差が小さい
ため、刺入部の静脈圧は
高くなる

低

高

静
脈
圧

この「PMDA医療安全情報No.７１」の作成に当たっては、一般社団法人 日本医療安全調査機構
の「医療事故情報の再発防止に向けた提言第17号 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事
例の分析－第2報（改訂版）－」を参照しています。詳細は、こちらをご覧ください。
https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=137
本情報の留意点
＊このPMDA医療安全情報は、公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等
事業報告書及び医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律
に基づく副作用・不具合報告において収集された事例の中などから、独立行政法人医
薬品医療機器総合機構が専門家の意見を参考に医薬品、医療機器の安全使用推進の観
点から医療関係者により分かりやすい形で情報提供を行うものです。
＊この情報の作成に当たり,作成時における正確性については万全を期しておりますが、
その内容を将来にわたり保証するものではありません。
＊この情報は、医療関係者の裁量を制限したり、医療関係者に義務や責任を課したり
するものではなく、あくまで医療関係者に対し、医薬品、医療機器の安全使用の推進
を支援する情報として作成したものです。

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