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総－４ＤＰＣにおける高額な新規の医薬品等への対応について［225KB］ (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_53715.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第605回 3／12）《厚生労働省》 |
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区分
一変
銘
柄
名
オルダミン注射用1g
成分名
モノエタノー
ルアミンオレ
イン酸塩
規格単位
薬 価
10%10g1瓶
15,313円
効能効果
用 法 用 量
静脈奇形の硬化療法に用いる。
用時、1バイアルあたり10mLの注
射用水又は血管造影用X線造影剤
を加えて5%溶液に調製する。
通常、5%モノエタノールアミン
オレイン酸塩として、1治療あた
静脈奇形の硬化退縮
り0.4mL/kg以内を静脈奇形病変
内に注入する。
なお、1治療あたり5%モノエタ
ノールアミンオレイン酸塩とし
ての総注入量は30mL以内とす
る。
１回投与当たりの
標準的な費用
（A)
出来高算定対象
平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用
（告示） 仮想投与回数
診断群分類番号
番号 （日数）（B)
標準的費用
（A×B）
包括範囲薬剤
の
84%tile値
070590 血管腫、リンパ管腫
30,626円/回
070590xx99x0xx
1483
1.00回
30,626円
9,480円
070590xx97x0xx
1484
1.00回
30,626円
10,028円
070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
一変
ファセンラ皮下注30mg
シリンジ
ベンラリズマ
ブ（遺伝子組
換え）
30mg1mL1筒
319,342円
既存治療で効果不十 通常、成人にはベンラリズマブ
分な好酸球性多発血 （遺伝子組換え）として1回30mg
管炎性肉芽腫症
を4週間隔で皮下に注射する。
319,342円/回
070560xxxxx00x
1465
1.00回
319,342円
46,698円
070560xxxxx01x
1466
1.00回
319,342円
102,898円
070560xxxxx1xx
1467
2.00回
638,684円
364,036円
070560xxxxx2xx
1468
2.00回
638,684円
529,596円
070560xxxxx5xx
1471
2.00回
638,684円
451,691円
010155 運動ニューロン疾患等
新薬
(5)
クアルソディ髄注100mg トフェルセン
通常、成人には、トフェルセン
SOD1遺伝子変異を有
として1回100mgを1～3分かけて
する筋萎縮性側索硬
2,788,883円
髄腔内投与する。初回、2週後、
化症における機能障
4週後に投与し、以降4週間間隔
害の進行抑制
で投与する。
100㎎15mL1瓶
2,788,883円/回
010155xxxxx00x
260
1.00回
2,788,883円
29,382円
010155xxxxx01x
261
2.00回
5,577,766円
100,495円
010155xxxxx10x
262
2.00回
5,577,766円
69,168円
010155xxxxx11x
263
3.00回
8,366,649円
237,184円
010155xxxxx20x
264
2.00回
5,577,766円
114,038円
010155xxxxx21x
265
3.00回
8,366,649円
234,850円
070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
新薬
(6)
新薬
(9)
ファセンラ皮下注30mg
ペン
ベンラリズマ
ブ（遺伝子組
換え）
テクリスタマ
テクベイリ皮下注30mg
ブ（遺伝子組
テクベイリ皮下注153mg
換え）
30mg1mL1キット
30mg3mL1瓶
153mg1.7mL1瓶
新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応
351,731円
既存治療で効果不十 通常、成人にはベンラリズマブ
分な好酸球性多発血 （遺伝子組換え）として1回30mg
管炎性肉芽腫症
を4週間隔で皮下に注射する。
通常、成人にはテクリスタマブ
（遺伝子組換え）として、漸増
期は、1日目に0.06mg/kg、その
後は2～4日の間隔で0.3mg/kg、
再発又は難治性の多 1.5mg/kgの順に皮下投与する。
216,930円 発性骨髄腫（標準的 その後の継続投与期は、
1,081,023円 な治療が困難な場合 1.5mg/kgを1週間間隔で皮下投与
に限る）
する。なお、継続投与期におい
て、部分奏効以上の奏効が24週
間以上持続している場合には、
投与間隔を2週間間隔とすること
ができる。
一変・・・効能効果・用法用量の一部変更
公知・・・事前評価済公知申請
351,731円/回
070560xxxxx00x
1465
1.00回
351,731円
46,698円
070560xxxxx01x
1466
1.00回
351,731円
102,898円
070560xxxxx1xx
1467
2.00回
703,462円
364,036円
070560xxxxx2xx
1468
2.00回
703,462円
529,596円
070560xxxxx5xx
1471
2.00回
703,462円
451,691円
130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
(2回目まで)
216,930円/回
(3回目以降)
1,081,023円/回
130040xx99x2xx
2034
5.00回
3,676,929円
79,774円
130040xx99x3xx
2035
4.00回
2,595,906円
143,456円
130040xx97x2xx
2040
7.00回
5,838,975円
303,508円
130040xx97x3xx
2041
5.00回
3,676,929円
339,453円
2
一変
銘
柄
名
オルダミン注射用1g
成分名
モノエタノー
ルアミンオレ
イン酸塩
規格単位
薬 価
10%10g1瓶
15,313円
効能効果
用 法 用 量
静脈奇形の硬化療法に用いる。
用時、1バイアルあたり10mLの注
射用水又は血管造影用X線造影剤
を加えて5%溶液に調製する。
通常、5%モノエタノールアミン
オレイン酸塩として、1治療あた
静脈奇形の硬化退縮
り0.4mL/kg以内を静脈奇形病変
内に注入する。
なお、1治療あたり5%モノエタ
ノールアミンオレイン酸塩とし
ての総注入量は30mL以内とす
る。
１回投与当たりの
標準的な費用
（A)
出来高算定対象
平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用
（告示） 仮想投与回数
診断群分類番号
番号 （日数）（B)
標準的費用
（A×B）
包括範囲薬剤
の
84%tile値
070590 血管腫、リンパ管腫
30,626円/回
070590xx99x0xx
1483
1.00回
30,626円
9,480円
070590xx97x0xx
1484
1.00回
30,626円
10,028円
070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
一変
ファセンラ皮下注30mg
シリンジ
ベンラリズマ
ブ（遺伝子組
換え）
30mg1mL1筒
319,342円
既存治療で効果不十 通常、成人にはベンラリズマブ
分な好酸球性多発血 （遺伝子組換え）として1回30mg
管炎性肉芽腫症
を4週間隔で皮下に注射する。
319,342円/回
070560xxxxx00x
1465
1.00回
319,342円
46,698円
070560xxxxx01x
1466
1.00回
319,342円
102,898円
070560xxxxx1xx
1467
2.00回
638,684円
364,036円
070560xxxxx2xx
1468
2.00回
638,684円
529,596円
070560xxxxx5xx
1471
2.00回
638,684円
451,691円
010155 運動ニューロン疾患等
新薬
(5)
クアルソディ髄注100mg トフェルセン
通常、成人には、トフェルセン
SOD1遺伝子変異を有
として1回100mgを1～3分かけて
する筋萎縮性側索硬
2,788,883円
髄腔内投与する。初回、2週後、
化症における機能障
4週後に投与し、以降4週間間隔
害の進行抑制
で投与する。
100㎎15mL1瓶
2,788,883円/回
010155xxxxx00x
260
1.00回
2,788,883円
29,382円
010155xxxxx01x
261
2.00回
5,577,766円
100,495円
010155xxxxx10x
262
2.00回
5,577,766円
69,168円
010155xxxxx11x
263
3.00回
8,366,649円
237,184円
010155xxxxx20x
264
2.00回
5,577,766円
114,038円
010155xxxxx21x
265
3.00回
8,366,649円
234,850円
070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
新薬
(6)
新薬
(9)
ファセンラ皮下注30mg
ペン
ベンラリズマ
ブ（遺伝子組
換え）
テクリスタマ
テクベイリ皮下注30mg
ブ（遺伝子組
テクベイリ皮下注153mg
換え）
30mg1mL1キット
30mg3mL1瓶
153mg1.7mL1瓶
新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応
351,731円
既存治療で効果不十 通常、成人にはベンラリズマブ
分な好酸球性多発血 （遺伝子組換え）として1回30mg
管炎性肉芽腫症
を4週間隔で皮下に注射する。
通常、成人にはテクリスタマブ
（遺伝子組換え）として、漸増
期は、1日目に0.06mg/kg、その
後は2～4日の間隔で0.3mg/kg、
再発又は難治性の多 1.5mg/kgの順に皮下投与する。
216,930円 発性骨髄腫（標準的 その後の継続投与期は、
1,081,023円 な治療が困難な場合 1.5mg/kgを1週間間隔で皮下投与
に限る）
する。なお、継続投与期におい
て、部分奏効以上の奏効が24週
間以上持続している場合には、
投与間隔を2週間間隔とすること
ができる。
一変・・・効能効果・用法用量の一部変更
公知・・・事前評価済公知申請
351,731円/回
070560xxxxx00x
1465
1.00回
351,731円
46,698円
070560xxxxx01x
1466
1.00回
351,731円
102,898円
070560xxxxx1xx
1467
2.00回
703,462円
364,036円
070560xxxxx2xx
1468
2.00回
703,462円
529,596円
070560xxxxx5xx
1471
2.00回
703,462円
451,691円
130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
(2回目まで)
216,930円/回
(3回目以降)
1,081,023円/回
130040xx99x2xx
2034
5.00回
3,676,929円
79,774円
130040xx99x3xx
2035
4.00回
2,595,906円
143,456円
130040xx97x2xx
2040
7.00回
5,838,975円
303,508円
130040xx97x3xx
2041
5.00回
3,676,929円
339,453円
2