別紙１－２

様式第３号

先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
子宮内膜胚受容期検査（ERPeak）
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）

医 療
機器名

ERPeakプログラム（仮）

製造販売業
者名及び連
絡先

医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）

型
式

オリジオ・ -

未承認

医薬品医療機器
法承認又は
認証上の適応
（注１）
未承認

医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
-

ジャパン株
式会社（神
奈川県横浜
市中区日本
大通 11 横浜
情報文化セ
ンター4F）
超音波診断装置 GE ﾍﾙｽｹｱ・ｼﾞ LOGIQ
ｬﾊﾟﾝ㈱

227ABBZX00002000 超 音 波 を 用 い て 適応内

V5

体内の形状、性

Expert

状、又は動態を可
視化し、画像情報
を診断するため
に提供する装置

②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）

品目名

製造販売
業者名及
び連絡先

吸引用子宮カテーテル 株 式 会 社

規
格

医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
224ADBZX00080000

医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
本品は、子宮内膜の 適応内
医薬品医療機器法承
認又は
認証上の適応
（注１）

八光（026-

組織を吸引し、採取

275-0121）

する為に使用する。

③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）

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