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「共有すべき事例」2022年No.5 薬剤取り違え (2 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2022_05.pdf |
| 出典情報 | 「共有すべき事例」2022年No.5（6／6）《日本医療機能評価機構》 |
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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
共 有 すべ き 事 例
2022年
No. 5
事例2
疑義照会・処方医への情報提供
投与日数
【事例の詳細】
疥癬と診断された患者に、皮膚科からストロメクトール錠3mg 1回4錠1日1回就寝前7日分が処方された。
調製者、鑑査者は処方内容に疑義を抱かなかった。交付者は患者の体重が51～65kgの範囲内であること
を確認し、投与量は問題ないと判断したが、疥癬の治療では通常1回だけ服用するため投与日数に疑義が
生じた。疑義照会を行った結果、ストロメクトール錠3mg 1回4錠1日1回就寝前1日分に変更になった。
【推定される要因】
処方医による投与日数の入力間違い、確認不足が推測される。
【薬局での取り組み】
投与量、投与日数などに注意が必要な薬剤の外箱や薬品棚にラベルなどを貼って注意喚起を行う。
事例
その他の
情報
ストロメクトール錠3mgの添付文書 2021年10月改訂（第15版）
（一部抜粋）
【効能・効果】
1.腸管糞線虫症
2.疥癬
【用法・用量】
1.腸管糞線虫症
通常、イベルメクチンとして体重1kg当たり約200μgを2週間間隔で2回経口投与する。下記の表に患者
体重毎の1回当たりの投与量を示した。
2.疥癬
通常、イベルメクチンとして体重1kg当たり約200μgを1回経口投与する。下記の表に患者体重毎の
1回当たりの投与量を示した。
患者体重毎の1回当たりの投与量
事例の
ポ イ ント
体重（kg）
3mg 錠数
体重（kg）
3mg 錠数
15-24
1錠
51-65
4錠
25-35
2錠
66-79
5錠
36-50
3錠
≧80
約200μg/kg
●ストロメクトール錠3mgは、腸管糞線虫症、疥癬の患者に投与する駆虫剤であり、治療する疾患により
投与回数、投与間隔が定められている。ストロメクトール錠3mgが処方された際は、患者に診断内容を
確認したうえで、添付文書に記載されている投与回数などと処方内容が一致するか確認を行うことが重要
である。
●ストロメクトール錠3mgは患者の体重により投与量を調節するため、処方箋を応需した際は患者の体重
を確認し、投与量が適正であるか検討する必要がある。
●ストロメクトール錠3mgのように患者の疾患や体重により用法・用量が異なる薬剤は、調剤時に確認が
必要な事項を薬剤棚に掲示するなど、注意喚起のための具体的な対策を講じることが望ましい。
●処方監査を適切に行うために、最新の診療ガイドラインなどにも目を通し、薬物療法に関する知識を身に
つけておくことが望ましい。
<参考>疥癬診療ガイドライン（第3版追補）（日本皮膚科学会疥癬診療ガイドライン策定委員会）
https://www.jstage.jst.go.jp/article/dermatol/128/13/128_2791/_pdf/-char/ja
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
のでご注意ください。
共 有 すべ き 事 例
2022年
No. 5
事例2
疑義照会・処方医への情報提供
投与日数
【事例の詳細】
疥癬と診断された患者に、皮膚科からストロメクトール錠3mg 1回4錠1日1回就寝前7日分が処方された。
調製者、鑑査者は処方内容に疑義を抱かなかった。交付者は患者の体重が51～65kgの範囲内であること
を確認し、投与量は問題ないと判断したが、疥癬の治療では通常1回だけ服用するため投与日数に疑義が
生じた。疑義照会を行った結果、ストロメクトール錠3mg 1回4錠1日1回就寝前1日分に変更になった。
【推定される要因】
処方医による投与日数の入力間違い、確認不足が推測される。
【薬局での取り組み】
投与量、投与日数などに注意が必要な薬剤の外箱や薬品棚にラベルなどを貼って注意喚起を行う。
事例
その他の
情報
ストロメクトール錠3mgの添付文書 2021年10月改訂（第15版）
（一部抜粋）
【効能・効果】
1.腸管糞線虫症
2.疥癬
【用法・用量】
1.腸管糞線虫症
通常、イベルメクチンとして体重1kg当たり約200μgを2週間間隔で2回経口投与する。下記の表に患者
体重毎の1回当たりの投与量を示した。
2.疥癬
通常、イベルメクチンとして体重1kg当たり約200μgを1回経口投与する。下記の表に患者体重毎の
1回当たりの投与量を示した。
患者体重毎の1回当たりの投与量
事例の
ポ イ ント
体重（kg）
3mg 錠数
体重（kg）
3mg 錠数
15-24
1錠
51-65
4錠
25-35
2錠
66-79
5錠
36-50
3錠
≧80
約200μg/kg
●ストロメクトール錠3mgは、腸管糞線虫症、疥癬の患者に投与する駆虫剤であり、治療する疾患により
投与回数、投与間隔が定められている。ストロメクトール錠3mgが処方された際は、患者に診断内容を
確認したうえで、添付文書に記載されている投与回数などと処方内容が一致するか確認を行うことが重要
である。
●ストロメクトール錠3mgは患者の体重により投与量を調節するため、処方箋を応需した際は患者の体重
を確認し、投与量が適正であるか検討する必要がある。
●ストロメクトール錠3mgのように患者の疾患や体重により用法・用量が異なる薬剤は、調剤時に確認が
必要な事項を薬剤棚に掲示するなど、注意喚起のための具体的な対策を講じることが望ましい。
●処方監査を適切に行うために、最新の診療ガイドラインなどにも目を通し、薬物療法に関する知識を身に
つけておくことが望ましい。
<参考>疥癬診療ガイドライン（第3版追補）（日本皮膚科学会疥癬診療ガイドライン策定委員会）
https://www.jstage.jst.go.jp/article/dermatol/128/13/128_2791/_pdf/-char/ja
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
のでご注意ください。