Ⅰ．事前に提出していただく書類
★事前に提出していただく以下の書類は、提出日の前月の状況により作成してください。
（厚生（支）局のホームページから届出書添付書類及び保険医療機関等の現況をダウンロードできる場合）
★下記の届出書添付書類及び保険医療機関等の現況の様式は、○○厚生（支）局のホーム
ページに掲載していますのでご活用ください。
（○○厚生（支）局ホームページ：http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/xxxx/）
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基本診療料の施設基準に係る書類

(1) 入院基本料等（共通）
① 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）（以下「様式９」という。）
（「様式９」で届け出る特定入院料を含む。）
※月平均夜勤時間数を４週間で計算している場合は、４週間で作成した「様式９」も併せて
提出してください。
② 入院基本料等及び特定入院料を算定している病棟（治療室含む。）の勤務実績表
③ 勤務実績を確認する際に必要な次の書類
・勤務実績表に用いている記号等の内容及び申し送り時間が分かる一覧表
・勤務形態（日勤、準夜勤、深夜勤など）ごとの勤務時間が分かる書類
・会議、研修、他部署勤務の時間及び出席者が分かる一覧表
④ 特定入院料を算定している治療室の日々の入院患者数等により看護職員の配置状況が分かる
書類
⑤ 病院報告（患者票）【直近１年分】の写し
※ 上記①については、エクセルデータをCD-R又はメールにより提出してください。なお、エク
セルデータによる提出が困難な場合は、予めご相談ください。
(2) 急性期一般入院料１、７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料
を除く）を届け出ている場合
急性期一般入院料１、７対１入院基本料における常勤の医師の員数に係る届出書添付書類
（様式10の２）
(3) 急性期一般入院料１、７対１入院基本料（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料[一般病
棟に限る。] 、専門病院入院基本料）を届け出ている場合
急性期一般入院料１及び７対１入院基本料における自宅等に退院するものの割合に係る届出
書添付書類（様式10の５）
(4) 障害者施設等入院基本料を届け出ている場合
障害者施設等入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（様式19）
(5) 急性期充実体制加算
急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類（様式14）
(6) 医師事務作業補助体制加算１又は２を届け出ている場合
医師事務作業補助者の名簿（様式18の２）

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