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事前提出書類 (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa_jissi.html |
| 出典情報 | 適時調査実施要領等（6／21）《厚生労働省》 |
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(7) 夜間看護加算又は看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注12）、看護職員夜間配置加
算、看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注７、精神科救急入院料の注５、精神科救
急・合併症入院料の注５）を届け出ている場合
日々の入院患者数等により看護職員の夜間の配置状況が分かる書類（様式９の２）
(8) 療養環境加算・療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算
当該加算を算定する病室の面積が分かるもの
(9) 重症者等療養環境特別加算を届け出ている場合
対象となる病床の詳細（病室番号・個室又は２人部屋）が分かる書類
(10) 患者サポート体制充実加算を届け出ている場合
患者サポート体制充実加算に係る届出書添付書類（様式36）
(11) 救命救急入院料２～４を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
(12) 特定集中治療室管理料１～４を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
(13) 小児特定集中治療室管理料を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
(14) 新生児特定集中治療室管理料１又は２を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
(15) 総合周産期特定集中治療室管理料（母体・胎児集中治療室管理料、新生児集中治療室管理料）を
届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
(16) 特殊疾患入院医療管理料を届け出ている場合
当該病室の平面図（面積が分かるもの）
(17) 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２の施設基準に係る届出書添付書類
（様式49の２）
③ 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(18) 回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４の施設基準に係る届出書添付書類
（様式49の３）
③ 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(19) 回復期リハビリテーション病棟入院料５を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
③ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
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算、看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注７、精神科救急入院料の注５、精神科救
急・合併症入院料の注５）を届け出ている場合
日々の入院患者数等により看護職員の夜間の配置状況が分かる書類（様式９の２）
(8) 療養環境加算・療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算
当該加算を算定する病室の面積が分かるもの
(9) 重症者等療養環境特別加算を届け出ている場合
対象となる病床の詳細（病室番号・個室又は２人部屋）が分かる書類
(10) 患者サポート体制充実加算を届け出ている場合
患者サポート体制充実加算に係る届出書添付書類（様式36）
(11) 救命救急入院料２～４を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
(12) 特定集中治療室管理料１～４を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
(13) 小児特定集中治療室管理料を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
(14) 新生児特定集中治療室管理料１又は２を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
(15) 総合周産期特定集中治療室管理料（母体・胎児集中治療室管理料、新生児集中治療室管理料）を
届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
(16) 特殊疾患入院医療管理料を届け出ている場合
当該病室の平面図（面積が分かるもの）
(17) 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２の施設基準に係る届出書添付書類
（様式49の２）
③ 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(18) 回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４の施設基準に係る届出書添付書類
（様式49の３）
③ 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(19) 回復期リハビリテーション病棟入院料５を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
③ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
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