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事前提出書類 (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa_jissi.html |
| 出典情報 | 適時調査実施要領等（6／21）《厚生労働省》 |
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(20) 地域包括ケア病棟入院料１又は２を届け出ている場合
① 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(21) 地域包括ケア入院医療管理料１又は２を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室を含む病棟の平面図（面積が分かるもの）
(22) 地域包括ケア病棟入院料３又は４を届け出ている場合
① 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(23) 地域包括ケア入院医療管理料３又は４を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室の平面図（面積が分かるもの）
(24) 緩和ケア病棟入院料１又は２
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(25) 特殊疾患病棟入院料１又は２
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(26) 精神療養病棟入院料
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(27) 認知症治療病棟入院料１又は２
① 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
② 生活機能回復訓練室の平面図（面積が分かるもの）
(28) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア１又は２）を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
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① 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(21) 地域包括ケア入院医療管理料１又は２を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室を含む病棟の平面図（面積が分かるもの）
(22) 地域包括ケア病棟入院料３又は４を届け出ている場合
① 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(23) 地域包括ケア入院医療管理料３又は４を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室の平面図（面積が分かるもの）
(24) 緩和ケア病棟入院料１又は２
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(25) 特殊疾患病棟入院料１又は２
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(26) 精神療養病棟入院料
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
(27) 認知症治療病棟入院料１又は２
① 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
② 生活機能回復訓練室の平面図（面積が分かるもの）
(28) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア１又は２）を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
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