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参考資料１：医療安全情報61号_二槽バッグ製剤（バッグ型キット製剤）の隔壁未開通事例について (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190382_00011.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 医療機器・再生医療等製品安全対策部会（令和4年度第1回 7／12）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ.６１ ２０２２年 ３月
■ 医薬品医療機器総合機構 ＰＭＤＡ 医療安全情報
https://www.pmda.go.jp/
令和４年７月12日
令和４年度第１回
医療機器・再生医療等製品
安全対策部会
参考資料１
Ｎｏ.６１ ２０２２年 ３月
二槽バッグ製剤（バッグ型キット製剤）の
隔壁未開通事例について
安全使用のために注意するポイント
１ 二槽バッグ製剤の隔壁未開通について
二槽バッグ製剤は、使用前に隔壁開通作業が必要です。
開通を確認する前に開通確認のシールや装置を外さないようにしましょう。
※隔壁未開通状態での投与を防止する機構を内蔵している場合などは、
開通確認のシールや装置がないことがあります。
（事例１） 輸液製剤のミキシング時、赤い開通確認装置を無意識に先に外してしまい、別の作業で
中断した。戻った際に、開通確認装置が外れていたため開通したと思い込み、隔壁を開
通しないまま投与してしまった。
上室と下室では成分が異なります。隔壁を開通せ
ずに下室のみ投与してしまうと、予定した成分・
投与量・濃度が投与できません！高血糖／低血糖
などを引き起こすこともあります。
二槽バッグ製剤で、隔壁が未開通のまま投与される事例が
繰り返し報告されています。
必ず開通方法・開通確認の手順を守りましょう。
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■ 医薬品医療機器総合機構 ＰＭＤＡ 医療安全情報
https://www.pmda.go.jp/
令和４年７月12日
令和４年度第１回
医療機器・再生医療等製品
安全対策部会
参考資料１
Ｎｏ.６１ ２０２２年 ３月
二槽バッグ製剤（バッグ型キット製剤）の
隔壁未開通事例について
安全使用のために注意するポイント
１ 二槽バッグ製剤の隔壁未開通について
二槽バッグ製剤は、使用前に隔壁開通作業が必要です。
開通を確認する前に開通確認のシールや装置を外さないようにしましょう。
※隔壁未開通状態での投与を防止する機構を内蔵している場合などは、
開通確認のシールや装置がないことがあります。
（事例１） 輸液製剤のミキシング時、赤い開通確認装置を無意識に先に外してしまい、別の作業で
中断した。戻った際に、開通確認装置が外れていたため開通したと思い込み、隔壁を開
通しないまま投与してしまった。
上室と下室では成分が異なります。隔壁を開通せ
ずに下室のみ投与してしまうと、予定した成分・
投与量・濃度が投与できません！高血糖／低血糖
などを引き起こすこともあります。
二槽バッグ製剤で、隔壁が未開通のまま投与される事例が
繰り返し報告されています。
必ず開通方法・開通確認の手順を守りましょう。
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