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参考資料１：医療安全情報61号_二槽バッグ製剤（バッグ型キット製剤）の隔壁未開通事例について (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190382_00011.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 医療機器・再生医療等製品安全対策部会（令和4年度第1回 7／12）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ.６１ ２０２２年 ３月
■ 医薬品医療機器総合機構 ＰＭＤＡ 医療安全情報
https://www.pmda.go.jp/
３ 投与前の注意事項
（事例３） 輸液製剤の開通確認のシールがはがれていたため、隔壁が開通していると思いこみ、
開通していることを自分の目で確認せずに投与してしまった。
投与前には隔壁が全て開通しているか再度確認しましょう。
開通していないのに
開通確認のシールが
はがれている！
遮光袋がついている場合、スタンドにかける前に一度外して開通を確認し
ましょう。開通確認のシールや装置が外れていても、開通作業が完全に実
施できていない事例も報告されています。確かに開通しているか、投与前
にもう一度自分の目で見て確認しましょう。
この「PMDA医療安全情報No.6１」に関連した通知が厚生労働省より出されています。
●平成16年6月2日付 薬食発第0602009号通知
「医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底について」
●平成17年8月8日付 薬食発第0808001号、0808002号通知
「二槽バッグ製剤の未開通投与防止対策について」
本通知については、医薬品医療機器総合機構ホームページ
（https://www.pmda.go.jp/）＞安全対策業務＞情報提供業務＞医療安全情報＞医薬品・医療機器に関連する医療安全
対策に掲載しております。
本医療安全情報に関連した関係団体からのお知らせを、医薬品医療機器総合機構ホームページ
（https://www.pmda.go.jp）＞安全対策業務＞情報提供業務＞医療安全情報＞関係団体からの医
療安全情報などについてのお知らせ＞平成20年11月「バッグ型キット製剤の隔壁開通忘れ防止啓
発ポスター」に掲載しております。
本情報の留意点
＊このPMDA医療安全情報は、公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等
事業報告書及び医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律
に基づく副作用・不具合報告において収集された事例の中などから、独立行政法人医
薬品医療機器総合機構が専門家の意見を参考に医薬品、医療機器の安全使用推進の観
点から医療関係者により分かりやすい形で情報提供を行うものです。
＊この情報の作成に当たり,作成時における正確性については万全を期しておりますが、
その内容を将来にわたり保証するものではありません。
＊この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したり
するものではなく、あくまで医療従事者に対し、医薬品、医療機器の安全使用の推
進を支援する情報として作成したものです。
発行者 ：
独立行政法人
医薬品医療機器総合機構
お問合せ先 ： リスクコミュニケーション推進課
3/3
どこよりも早く
PMDA医療安全情報を
入手できます！
登録はこちらから。
TEL 03-3506-9486（ダイヤルイン）
E-mail iryo-anzen@pmda.go.jp
■ 医薬品医療機器総合機構 ＰＭＤＡ 医療安全情報
https://www.pmda.go.jp/
３ 投与前の注意事項
（事例３） 輸液製剤の開通確認のシールがはがれていたため、隔壁が開通していると思いこみ、
開通していることを自分の目で確認せずに投与してしまった。
投与前には隔壁が全て開通しているか再度確認しましょう。
開通していないのに
開通確認のシールが
はがれている！
遮光袋がついている場合、スタンドにかける前に一度外して開通を確認し
ましょう。開通確認のシールや装置が外れていても、開通作業が完全に実
施できていない事例も報告されています。確かに開通しているか、投与前
にもう一度自分の目で見て確認しましょう。
この「PMDA医療安全情報No.6１」に関連した通知が厚生労働省より出されています。
●平成16年6月2日付 薬食発第0602009号通知
「医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底について」
●平成17年8月8日付 薬食発第0808001号、0808002号通知
「二槽バッグ製剤の未開通投与防止対策について」
本通知については、医薬品医療機器総合機構ホームページ
（https://www.pmda.go.jp/）＞安全対策業務＞情報提供業務＞医療安全情報＞医薬品・医療機器に関連する医療安全
対策に掲載しております。
本医療安全情報に関連した関係団体からのお知らせを、医薬品医療機器総合機構ホームページ
（https://www.pmda.go.jp）＞安全対策業務＞情報提供業務＞医療安全情報＞関係団体からの医
療安全情報などについてのお知らせ＞平成20年11月「バッグ型キット製剤の隔壁開通忘れ防止啓
発ポスター」に掲載しております。
本情報の留意点
＊このPMDA医療安全情報は、公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等
事業報告書及び医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律
に基づく副作用・不具合報告において収集された事例の中などから、独立行政法人医
薬品医療機器総合機構が専門家の意見を参考に医薬品、医療機器の安全使用推進の観
点から医療関係者により分かりやすい形で情報提供を行うものです。
＊この情報の作成に当たり,作成時における正確性については万全を期しておりますが、
その内容を将来にわたり保証するものではありません。
＊この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したり
するものではなく、あくまで医療従事者に対し、医薬品、医療機器の安全使用の推
進を支援する情報として作成したものです。
発行者 ：
独立行政法人
医薬品医療機器総合機構
お問合せ先 ： リスクコミュニケーション推進課
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E-mail iryo-anzen@pmda.go.jp