電子申請届出システム利用開始を踏まえた様式例の改訂（案）一覧（詳細は別紙の通り）
No.

分類

様式番号

１

居宅施設

第１号様式

指定（許可）申請書

２

第２号様式

指定を不要とする旨の届出書

３

第３号様式

変更届出書

４

第３号の２様式

再開届出書

５

第４号様式

廃止・休止届出書

６

第５号様式

指定辞退届出書

７

第６号様式

介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書

８

第７号様式

介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書

９

第８号様式

介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書

１０

第９号様式

指定介護療養型医療施設指定変更申請書

１１

第１０号様式

１２

付表１

訪問介護事業所の指定に係る記載事項

１３

付表２

訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項

１４

付表３

訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項

１５

付表４

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項

１６

付表５

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項

１７

(1)付表６

１８

付表７

１９

付表８－１

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型）

２０

付表８－２

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）

２１

付表８－３

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）

２２

付表９

２３

付表１０

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

２４

付表１１

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項

２５

付表１２

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項

２６

付表１３

介護老人福祉施設の指定に係る記載事項

２７

付表１４

介護老人保健施設の許可に係る記載事項

２８

付表１５

介護医療院の許可に係る記載事項

(46)

様式・付表名

指定（許可）更新申請書

通所介護事業所の指定に係る記載事項
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項

(13)

(15)

(16)

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項

(34)

(31)

(32)

26