第１号様式
基準該当居宅サービス事業所
基準該当介護予防サービス事業所
基準該当居宅介護支援事業所
基準該当介護予防支援事業所
登録申請書
年

月

日

所在地

市（町・村）長 殿
申請者

名称
代表者職名・氏名

基準該当事業所として、登録を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称

申

（郵便番号

主たる事務所の
所在地

請 連絡先

県

電話番号
Email

）
郡市
（内線）

ＦＡＸ番号

者 法人等の種類
代表者の職名・氏
名・生年月日

職名
（郵便番号

代表者の住所

県

フリガナ
氏 名
）
郡市

生年
月日

法人の吸収合併又は吸収分割における指定（許可）申請時に☑
同一所在地において行う事業等の種類

登録申請
対象事業等
（該当事業に○）

既に登録を
受けている事業等
（該当事業に○）

登録申請をする事業等の
開始予定年月日

指定居宅

訪問介護
登
録
を
受
け
よ
う
と
す
る
事
業
所
の
種
類

様 式

付表１
指定居宅
付表２

居 訪問入浴介護
宅
サ
ー 通所介護
ビ
ス 短期入所生活介護

指定居宅
付表６
指定居宅
付表８
指定居宅
付表１１

福祉用具貸与
介
護 介護予防訪問入浴介護
予
防
介護予防短期入所生活介護
サ
ー
ビ 介護予防福祉用具貸与
ス

指定居宅
付表２
指定居宅

付表８
指定居宅
付表１１

居宅介護支援事業

指定地域
密着型
付表１０

介護予防支援事業

指定地域
密着型
付表１１

基準該当事業所番号

（既に登録を受けている場合）

介護保険事業所番号

（既に指定又は許可を受けている場合）

医療機関コード等

（保険医療機関として指定を受けている場合）

＊

裏面に記載に関しての備考があります。