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別紙 基準該当様式 (4 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html
出典情報 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会(第10回  7/21)《厚生労働省》
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第3号様式

再開届出書


市(町・村)長

殿





所在地
申請者

名称
代表者職名・氏名

次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。

基準該当事業所番号
名称

再開した事業所

所在地

サービスの種類

再開した年月日







備考 事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)を添付してください。