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別紙 基準該当様式 (5 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html
出典情報 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会(第10回  7/21)《厚生労働省》
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第4号様式

廃止・休止届出書


市(町・村)長

殿





所在地
申請者

名称
代表者職名・氏名

次のとおり事業を廃止(休止)するので届け出ます。
基準該当事業所番号
名称
廃止(休止)する事業所

所在地

サービスの種類

廃止・休止の別

廃止

廃止・休止する年月日



休止







廃止・休止する理由

現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置

休止予定期間
備考 廃止又は休止する日の1月前までに届け出てください。

休止日