よむ、つかう、まなぶ。
別紙 基準該当様式 (5 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
第４号様式
廃止・休止届出書
年
市（町・村）長
殿
月
日
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
基準該当事業所番号
名称
廃止（休止）する事業所
所在地
サービスの種類
廃止・休止の別
廃止
廃止・休止する年月日
・
休止
年
月
日
廃止・休止する理由
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置
休止予定期間
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。
休止日
～
年
月
日
廃止・休止届出書
年
市（町・村）長
殿
月
日
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
基準該当事業所番号
名称
廃止（休止）する事業所
所在地
サービスの種類
廃止・休止の別
廃止
廃止・休止する年月日
・
休止
年
月
日
廃止・休止する理由
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置
休止予定期間
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。
休止日
～
年
月
日