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医療機器自主回収のお知らせ(クラスⅠ) 厚労省プレス資料 (5 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_27706.html
出典情報 医療機器自主回収のお知らせ(クラスⅠ)(8/31)《厚生労働省》
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② 用途等
本品は、植込み型心臓ペースメーカ、植込み型除細動器等のパルス発生器
(以下、「ペースメーカ等」という。)に用いられる、先端の電極を除き非
導電材料で絶縁された双極型の導線(リード)およびその付属品である。リ
ードは経静脈的に心腔内に留置され、先端の電極を心内膜壁に接触させ、ペ
ースメーカ等から心筋へのペーシングパルスを伝達することにより心臓のリ
ズムを補正することを目的とする。さらに心臓の電気的反応をペースメーカ
等へ伝達する働きもある。なお、本品は MRI 撮像条件に適合する場合にの
み限定的に MRI 検査が可能となる機器である。
4. 回収の対象
① モデル番号(製品番号):TX25D(TLD054C)

TX26D(TLD055C)

JX24D(TLD056C) JX25D(TLD057C)
シリアル番号は別紙参照
② 販売時期:令和元年 10 月~令和 4 年 6 月
③ 対象数:

375 個

④ 対象施設数:70(医療機関 20 施設、代理店 50 社)
⑤ 開始日:令和 4 年 8 月 29 日
5. 回収理由、原因等
当該製品(XFineリード)の製造工程内で実施する検査(分極試験)の検査
方法が不適切であったため、規定を超える分極電圧を示すリード(高分極リー
ド)が適切に検出・排除されずに出荷されている可能性があることが確認されま
した。
高分極リードを販売名「アリゼア」(一般的名称:植込み型心臓ペースメーカ、
承認番号:30400BZX00001000)に接続して MV(分時換気量)センサー機能を
使用すると、リード先端部における高分極状態が、ペースメーカの感度等の設定
によっては、オーバーセンシング発生に至る可能性があります。
検査方法の不適切性については、既に改善を実施し、現在の検査方法によって問
題のある製品は出荷されていないことを確認いたしましたが、改善前の製品につ
いては、高分極リードの混入が否定できないため、植込み前の製品の自主回収及
び、医療機関に対し、対象の製品が植込まれている患者さんに関する定期的なフ
ォローアップを実施いただくことといたしました。前述のとおり、検査方法の改
善は既に行われておりますため、今後新たに植込まれる製品においては当該事象
が発生する可能性はございません。
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