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資 料２－１ 血液製剤に関する医療機関からの感染症報告事例等について (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_27906.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会血液事業部会（令和4年度第2回 9／14）《厚生労働省》 |
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PMDA提出資料より血液対策課作成
感染症報告事例一覧
日赤番号
識別番号
報告受領日
販売名（一般名）
患者 年
性別 代
原疾患（簡略
名）
感染症名
投与年月
投与前検査(年月)
投与後検査(年月)
日赤投与前
検査
(年月)
日赤投与後
検査
(年月)
受血者個別
NAT
献血者個別NAT
併用血液製
剤等
備考
国内輸血用血液製剤
重篤性（担
供血者再献 同一供血者製剤 同一供血者製剤
重篤性（企
当医の見
血
確保
使用
業の見解）
解）
転帰
輸血によるHBV感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
PDI-3-22AA-22000001
00011
PDI-3-22AA-22000006
00015
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
2022/4/12
線照射））
2022/5/17
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
線照射））
男
女
腎・泌尿器系
疾患
腎・泌尿器系
70
B型肝炎
疾患
その他の疾患
消化器疾患
50 生殖器腫瘍
B型肝炎
HBsAg（＋）
(22/04)
22/02
HBsAg（－）
(21/04)
HBV-DNA（＋）
(22/04)
(検体なし)
HBV-DNA（＋）、HBsAg
（＋）、HBsAb（＋）、HBcAb
陽性（輸血後）
（＋）
(22/04）
HBV-DNA（－）、
HBsAg（－）、
HBsAb（－）、
HBcAb（－）
(20/12)
HBV-DNA（＋）、HBsAg
（＋）、HBsAb（－）、HBcAb 陰性（輸血前）
（＋）
陽性（輸血後）
(22/05)
2名の個別NATは
HBV-DNA（－）
-
2/2
2本の原料血漿を
（HBV関連 製造。全て確保 検査陰性） 済み。
-
重篤
重篤
未回復
原料血漿は使用
3/3
1本の原料血漿、 済み。新鮮凍結
（HBV関連 2本の新鮮凍結血 血漿-LRは全て 非重篤
検査陰性） 漿-LRを製造。
医療機関へ供給
済み。
重篤
未回復
原料血漿は全て
使用済み。濃厚
血小板-LR、新
非重篤
鮮凍結血漿-LR
は全て医療機関
に供給済み。
重篤
回復
重篤
回復
回復
HBsAb（＋）、HBcAb（＋）
(22/04)
HBsAg（－）
(20/11)
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBcAb（＋）、IgM-HBcAb（＋）、HBeAg（＋）、HBeAb（＋）
(22/04)
HBsAb（－）、HBcAb（－）
（20/12）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、HBeAb（＋）
（22/05）
20/12
3名の個別NATは
HBV-DNA（－）
輸血によるHEV感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
輸血期間中
HEV-RNA（－）、HEV-IgAAb（－）、HEV-IgM-Ab
（－）、HEV-IgG-Ab（－）
（20/04）
PDI-3-22AA-22000004
00013
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
線照射））
2022/4/22
男
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
（放射線照射））
60 血液腫瘍
E型肝炎
20/02-20/09 -
HEV-RNA（＋）
(22/04)
HEV-RNA（－）、HEV-IgAAb（－）、HEV-IgM-Ab
（－）、HEV-IgG-Ab（－）
(20/09)
(検体なし)
陽性（輸血後）
26名の保管検体の
個別NATは全て
HEV-RNA（－）、6名 の個別NATは全て
HEV-RNA（－）
-
-
輸血後
HEV-RNA（＋）、HEV-IgAAb（＋）、HEV-IgM-Ab
（＋）、HEV-IgG-Ab（＋）
(22/04)
26本の原料血
24/32
漿、10本の濃厚
（HEV関連 血小板-LR、3本
検査陰性） の新鮮凍結血漿LRを製造。
HEV-RNA（＋）、HEV-IgAAb（＋）、HEV-IgM-Ab
（＋）、HEV-IgG-Ab（＋）
(22/04)
細菌等感染報告例（疑い例を含む）
輸血開始40分後 悪寒戦慄、呼吸苦訴えあり。SpO2 90～97％。変動あり。BT 37℃、HR 80 /min台。ヒドロコルチゾン 100 mg投与。
輸血開始45分後 BT 37.0℃、BP 154/81 mmHg、HR 87 /min、SpO2 97％（O2 2 L/min）。
輸血中止。
輸血開始1時間35分後 BT 39.7℃、BP 110/60 mmHg、HR 108 /min、SpO2 99％（O2 2 L/min）。
輸血開始2時間49分後 BT 40.5℃。ロキソプロフェンナトリウム 1錠内服。
血液培養検査実施。
輸血開始6時間10分後 BT 37.8℃、BP 66/43 mmHg、HR 85 /min。
輸血開始6時間30分後 BP 74/44 mmHg。輸液負荷とノルアドレナリン投与開始するも血圧上昇せず、メロペネム 1 g投与。
輸血翌日 BT 36.2℃、BP 60/36 mmHg、HR 97 /min。
血圧上昇せず意識障害出現。持続的血液濾過透析、エンドトキシン吸着開始。ノルアドレナリン、合成バソプレシン投与開始。メロペ
ネム 3 g/日投与続行。
人工呼吸管理開始。
SpO2 63～100％（人工呼吸管理）。
PDI-3-22AA-21000055
00008
2022/3/10
照射濃厚血小板－ＬＲ(人血小板濃厚液
（放射線照射）)
女
50
血液腫瘍
大腸菌感染
エンドトキシ 22/03
ンショック
輸血前 BT 36.3℃、BP 142/78
mmHg、HR 79 /min、SpO2
98％。
輸血2日後 BT 37.0℃、BP 98/54 mmHg、HR 104 /min。
SpO2 24～95％（人工呼吸器管理）。
輸血日実施の患者血液培養検査より、Escherichia coli を同定。
輸血3日後 BP 125/78 mmHg、HR 96 /min。
輸血4日後 BT 37.1℃、BP 134/89 mmHg、HR 90 /min。
SpO2 94～98％（人工呼吸器管理）。
当該輸血用血液
の残余にて細菌
培養試験、エンド
トキシン試験を実
施。
細菌培養試験：
Escherichia coli を
同定
エンドトキシン試
験：2000 pg/mL以
上
-
被疑薬：採血4日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
患者及び当該輸血用血液の残余より検出された2つの菌株の遺伝子型試験：両者に差異を認めず。
-
1本の原料血漿を
製造。確保済み。
重篤
輸血5日後 抜管され自発呼吸できるようになった。意識あり。
BT 36.2℃、BP 109/67 mmHg、HR 74 /min、SpO2 74％（O2 3 L/min）。
輸血6日後 BT 36.4℃、BP 106/66 mmHg、HR 77 /min。
SpO2 93～100％（O2 4 L/min）。
輸血16日後 透析終了。
輸血38日後 回復。
医療機関にて実施した輸血セットルート内残血培養検査より、グラム陰性桿菌検出。その後、Escherichia coli を同定。
2
感染症報告事例一覧
日赤番号
識別番号
報告受領日
販売名（一般名）
患者 年
性別 代
原疾患（簡略
名）
感染症名
投与年月
投与前検査(年月)
投与後検査(年月)
日赤投与前
検査
(年月)
日赤投与後
検査
(年月)
受血者個別
NAT
献血者個別NAT
併用血液製
剤等
備考
国内輸血用血液製剤
重篤性（担
供血者再献 同一供血者製剤 同一供血者製剤
重篤性（企
当医の見
血
確保
使用
業の見解）
解）
転帰
輸血によるHBV感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
PDI-3-22AA-22000001
00011
PDI-3-22AA-22000006
00015
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
2022/4/12
線照射））
2022/5/17
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
線照射））
男
女
腎・泌尿器系
疾患
腎・泌尿器系
70
B型肝炎
疾患
その他の疾患
消化器疾患
50 生殖器腫瘍
B型肝炎
HBsAg（＋）
(22/04)
22/02
HBsAg（－）
(21/04)
HBV-DNA（＋）
(22/04)
(検体なし)
HBV-DNA（＋）、HBsAg
（＋）、HBsAb（＋）、HBcAb
陽性（輸血後）
（＋）
(22/04）
HBV-DNA（－）、
HBsAg（－）、
HBsAb（－）、
HBcAb（－）
(20/12)
HBV-DNA（＋）、HBsAg
（＋）、HBsAb（－）、HBcAb 陰性（輸血前）
（＋）
陽性（輸血後）
(22/05)
2名の個別NATは
HBV-DNA（－）
-
2/2
2本の原料血漿を
（HBV関連 製造。全て確保 検査陰性） 済み。
-
重篤
重篤
未回復
原料血漿は使用
3/3
1本の原料血漿、 済み。新鮮凍結
（HBV関連 2本の新鮮凍結血 血漿-LRは全て 非重篤
検査陰性） 漿-LRを製造。
医療機関へ供給
済み。
重篤
未回復
原料血漿は全て
使用済み。濃厚
血小板-LR、新
非重篤
鮮凍結血漿-LR
は全て医療機関
に供給済み。
重篤
回復
重篤
回復
回復
HBsAb（＋）、HBcAb（＋）
(22/04)
HBsAg（－）
(20/11)
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBcAb（＋）、IgM-HBcAb（＋）、HBeAg（＋）、HBeAb（＋）
(22/04)
HBsAb（－）、HBcAb（－）
（20/12）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、HBeAb（＋）
（22/05）
20/12
3名の個別NATは
HBV-DNA（－）
輸血によるHEV感染報告例（疑い例を含む）
献血者の個別NATが陽性の事例
該当例なし
輸血後の抗体検査等で陽性であった事例
輸血期間中
HEV-RNA（－）、HEV-IgAAb（－）、HEV-IgM-Ab
（－）、HEV-IgG-Ab（－）
（20/04）
PDI-3-22AA-22000004
00013
照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射
線照射））
2022/4/22
男
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
（放射線照射））
60 血液腫瘍
E型肝炎
20/02-20/09 -
HEV-RNA（＋）
(22/04)
HEV-RNA（－）、HEV-IgAAb（－）、HEV-IgM-Ab
（－）、HEV-IgG-Ab（－）
(20/09)
(検体なし)
陽性（輸血後）
26名の保管検体の
個別NATは全て
HEV-RNA（－）、6名 の個別NATは全て
HEV-RNA（－）
-
-
輸血後
HEV-RNA（＋）、HEV-IgAAb（＋）、HEV-IgM-Ab
（＋）、HEV-IgG-Ab（＋）
(22/04)
26本の原料血
24/32
漿、10本の濃厚
（HEV関連 血小板-LR、3本
検査陰性） の新鮮凍結血漿LRを製造。
HEV-RNA（＋）、HEV-IgAAb（＋）、HEV-IgM-Ab
（＋）、HEV-IgG-Ab（＋）
(22/04)
細菌等感染報告例（疑い例を含む）
輸血開始40分後 悪寒戦慄、呼吸苦訴えあり。SpO2 90～97％。変動あり。BT 37℃、HR 80 /min台。ヒドロコルチゾン 100 mg投与。
輸血開始45分後 BT 37.0℃、BP 154/81 mmHg、HR 87 /min、SpO2 97％（O2 2 L/min）。
輸血中止。
輸血開始1時間35分後 BT 39.7℃、BP 110/60 mmHg、HR 108 /min、SpO2 99％（O2 2 L/min）。
輸血開始2時間49分後 BT 40.5℃。ロキソプロフェンナトリウム 1錠内服。
血液培養検査実施。
輸血開始6時間10分後 BT 37.8℃、BP 66/43 mmHg、HR 85 /min。
輸血開始6時間30分後 BP 74/44 mmHg。輸液負荷とノルアドレナリン投与開始するも血圧上昇せず、メロペネム 1 g投与。
輸血翌日 BT 36.2℃、BP 60/36 mmHg、HR 97 /min。
血圧上昇せず意識障害出現。持続的血液濾過透析、エンドトキシン吸着開始。ノルアドレナリン、合成バソプレシン投与開始。メロペ
ネム 3 g/日投与続行。
人工呼吸管理開始。
SpO2 63～100％（人工呼吸管理）。
PDI-3-22AA-21000055
00008
2022/3/10
照射濃厚血小板－ＬＲ(人血小板濃厚液
（放射線照射）)
女
50
血液腫瘍
大腸菌感染
エンドトキシ 22/03
ンショック
輸血前 BT 36.3℃、BP 142/78
mmHg、HR 79 /min、SpO2
98％。
輸血2日後 BT 37.0℃、BP 98/54 mmHg、HR 104 /min。
SpO2 24～95％（人工呼吸器管理）。
輸血日実施の患者血液培養検査より、Escherichia coli を同定。
輸血3日後 BP 125/78 mmHg、HR 96 /min。
輸血4日後 BT 37.1℃、BP 134/89 mmHg、HR 90 /min。
SpO2 94～98％（人工呼吸器管理）。
当該輸血用血液
の残余にて細菌
培養試験、エンド
トキシン試験を実
施。
細菌培養試験：
Escherichia coli を
同定
エンドトキシン試
験：2000 pg/mL以
上
-
被疑薬：採血4日目の照射濃厚血小板-LR（1本）
患者及び当該輸血用血液の残余より検出された2つの菌株の遺伝子型試験：両者に差異を認めず。
-
1本の原料血漿を
製造。確保済み。
重篤
輸血5日後 抜管され自発呼吸できるようになった。意識あり。
BT 36.2℃、BP 109/67 mmHg、HR 74 /min、SpO2 74％（O2 3 L/min）。
輸血6日後 BT 36.4℃、BP 106/66 mmHg、HR 77 /min。
SpO2 93～100％（O2 4 L/min）。
輸血16日後 透析終了。
輸血38日後 回復。
医療機関にて実施した輸血セットルート内残血培養検査より、グラム陰性桿菌検出。その後、Escherichia coli を同定。
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