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別紙８ (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00041.html |
| 出典情報 | 先進医療会議（第107回 2／4）《厚生労働省》 |
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別紙８－２
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
重症未熟児網膜症に対する抗 VEGF（血管内皮増殖因子）薬の硝子体注射療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名
製造販売業者
名及び連絡先
型
式
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機
器法承認又は
認証上の適応
（注１）
医薬品
医療機
器法上
の適応
外使用
の該当
（注
２）
該当なし
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
品目名
名称：
アバス
チンⓇ
(一般
名：ベ
バシズ
マブ)
製造販売
業者名及
び連絡先
規
格
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
中 外 製 薬 点滴静注用 21900AMX00910
株式会社
100mg/4ml
東京都中
央区日本
橋室町 2－
1－1
メディカ
ルインフ
ォメーシ
ョン部
0120189706
医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
・治癒切除不能な 適応外
進行・再発の結
腸・直腸癌
・扁平上皮癌を除
く切除不能な進
行・再発の非小
細胞肺癌
・手術不能又は再
発乳癌
・悪性神経膠腫
・卵巣癌
・進行又は再発の
子宮頸癌
・切除不能な幹細
医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
胞癌
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
該当なし
2
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
重症未熟児網膜症に対する抗 VEGF（血管内皮増殖因子）薬の硝子体注射療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名
製造販売業者
名及び連絡先
型
式
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機
器法承認又は
認証上の適応
（注１）
医薬品
医療機
器法上
の適応
外使用
の該当
（注
２）
該当なし
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
品目名
名称：
アバス
チンⓇ
(一般
名：ベ
バシズ
マブ)
製造販売
業者名及
び連絡先
規
格
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
中 外 製 薬 点滴静注用 21900AMX00910
株式会社
100mg/4ml
東京都中
央区日本
橋室町 2－
1－1
メディカ
ルインフ
ォメーシ
ョン部
0120189706
医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
・治癒切除不能な 適応外
進行・再発の結
腸・直腸癌
・扁平上皮癌を除
く切除不能な進
行・再発の非小
細胞肺癌
・手術不能又は再
発乳癌
・悪性神経膠腫
・卵巣癌
・進行又は再発の
子宮頸癌
・切除不能な幹細
医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
胞癌
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
該当なし
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