別紙４－２

様式第３号

先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
抗菌薬併用腸内細菌叢移植療法（A-FMT 療法）
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
医 療
型
又は
者名及び連
又は
機器名
式
認証上の適応
絡先
認証番号
（注１）
（１６桁）

医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）

②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）

品目名

製造販
売業者
名及び
連絡先

サワシ LTL

規
格

医薬品医療機器法 医薬品医療機器法承認
承認 又は
又は
認証番号
認証上の適応
（１６桁）
（注１）

フ 1 カ プセ ル 22000AMX01586

表在性皮膚感染症、深 適応外

リンカ ァ ー マ 中 アモキ シ

在性皮膚感染症、リン

プセル 株 式 会 シ リン水 和

パ管・リンパ節炎、慢性

250

膿皮症、外傷・熱傷及び

社

物 250mg

手術創等の二次感染、
東京都

びらん・潰瘍の二次感

新宿区

染、乳腺炎、骨髄炎、咽

西新宿

頭・喉頭炎、扁桃炎、急

6 丁目

性気管支炎、肺炎、慢性

10 番 1

呼吸器病変の二次感

号

染、膀胱炎、腎盂腎炎、
前立腺炎（急性症、慢性
症）、精巣上体炎（副睾
丸炎）
、淋菌感染症、梅
毒、子宮内感染、子宮付
属器炎、子宮旁結合織
炎、涙嚢炎、麦粒腫、中
耳炎、歯周組織炎、歯冠
周囲炎、顎炎、猩紅熱、
胃潰瘍・十二指腸潰瘍・
胃 MALT リンパ腫・特発

3

医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）