⑫看護小規模多機能型居宅介護
○令和４年４月の１か月分の実績について記入してください。
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※１

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人 ※重複する場

宿泊

通い

訪問介護
延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人

うち健康保険法等と
の併給者数※２

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

うち健康保険法等と
の併給者数※２

人

人

人

人

人

人

合は、それぞれ
に計上してくだ
さい。

訪問看護

※１ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要介護認定申請中の人を計上してください。
※２ 看護小規模多機能型居宅介護の利用者のうち、健康保険法等による訪問看護を利用した者について記入してください。

食事延べ提供数

食

送迎延べ実施回数

回

※ １人に対して片道の送迎を行った場合を１回と数えてください。
（１人の人を迎えに行き、送った場合は２回と数えます。）

⑬居宅介護支援/介護予防支援
居宅介護支援
○令和４年４月の１か月分の実績について記入してください。
要介護１
実利用者数
うち４月中の新規の
実利用者数

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

※ その他には、要介護認定申請中およびケアプランの依頼を受けたが給付管理に至らなかった利用者の人数を記入してください。

介護予防支援
○令和４年４月の１か月分の実績について記入してください。
要支援１
実利用者数
うち４月中の新規の実利用者数

要支援２

その他※

人

人

人

人

人

人

※ その他には、要支援認定申請中およびケアプランの依頼を受けたが給付管理に至らなかった利用者の人数を記入してください。

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