(別紙様式９)

生活習慣病 療養計画書 初回用

(記入日：

患者氏名：
生年月日：明・大・昭・平

【
検
査
・
問
診
】

（男 ・ 女）
年

月

日生（

年

月

日）

主病：
才）

□糖尿病 □高血圧症 □高脂血症

ねらい：検査結果を理解できること･自分の生活上の問題点を抽出し、目標を設定できること
【検査項目】
【血液検査項目】 （採血日
月
日）
□身 長
（
cm）
□血糖（□空腹時 □随時 □食後（
）時間）
□体 重：現在（
kg） →目標（
kg）
（
mg/dl）
□ＢＭＩ
（
）
□ＨｂＡ1ｃ：現在 （
%）→目標（
%）
□腹 囲：現在（
cm） →目標（
cm） □総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
（
mg/dl）
□栄養状態 （低栄養状態の恐れ
良好
肥満） □中性脂肪
（
mg/dl）
□収縮期／拡張期血圧（
／
mmHg） □HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （
mg/dl）
□運動負荷心電図
□ＬDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （
mg/dl）
□その他
（
） □その他 （
）
【問 診】
□食事の状況
□運動の状況
□たばこ
□その他の生活
【①達成目標】：患者と相談した目標

【②行動目標】：患者と相談した目標

医師氏名
（印）

□食事摂取量を適正にする

□食塩・調味料を控える

□野菜・きのこ・海藻など食物繊維の摂取を増やす

□外食の際の注意事項（

）

□油を使った料理（揚げ物や炒め物等）の摂取を減らす □その他（
□食事 □節酒：〔減らす（種類・量：
を週
回）〕
【
重
□間食：〔減らす（種類・量：
を週
回）〕
点
□食べ方：（ゆっくり食べる・その他（
）） 担当者の氏名
を
□食事時間：朝食、昼食、夕食を規則正しくとる
置
く
□運動処方：種類（ｳｫｰｷﾝｸﾞ・
）
領
時間（30分以上・
）、頻度（ほぼ毎日 ・ 週
日）
域
と □運動
強度（息がはずむが会話が可能な強さ or 脈拍
拍/分 or
）
指
□日常生活の活動量増加（例：1日１万歩・
） 担当者の氏名
導
□運動時の注意事項など（
）
項
目
担当者の氏名
□非喫煙者である
】 □たばこ
□禁煙・節煙の有効性
□禁煙の実施方法等
□仕事

□余暇

（印）

（印）

（印）

□睡眠の確保（質・量） □減量

□その他 □家庭での計測（歩数、体重、血圧、腹囲等）

担当者の氏名

□その他（
【服薬指導】 □処方なし

）

（印）

）
担当者の氏名

□薬の説明

（印）

【療養を行うにあたっての問題点】
【他の施設の利用状況について】
※実施項目は、□にチェック、（
）内には具体的に記入
※担当者が同一の場合、すべての欄に署名する必要はない。

患者署名
医師氏名
（印）