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参考資料２「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和４年３月４日保医発0 3 0 4 第１号厚生労働省保険局医療課長等通知）」抜粋（別紙様式９及び４８） (4 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000210433_00033.html
出典情報 社会保障審議会 医療部会（第94回　12／5）《厚生労働省》

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（別紙様式４８）

「地域包括診療料」

・

「認知症地域包括診療料」

に関する同意書

「地域包括診療料」

・ 「認知症地域包括診療料」

について説明を受け、理解した上で、▲▲医院

医師

○○

○○を担当医として、生活習慣病等（●●、□□）に対する継
続的な診療、お薬の管理、健康管理に関する相談・指導等を
受けることに同意いたします。

※

他の医療機関で「地域包括診療加算」「認知症地域包括診療加
算」
「地域包括診療料」
「認知症地域包括診療料」を算定している
方は、署名する前にお申し出ください。

（患者氏名）

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