10．保険医療機関等の取消等に係る主な事例
【医科】
保険医療
機関等名
不正の区分

不正の
内容等

（石川県）
医療法人社団 博洋会 藤井病院

【令和３年７月 31 日廃止】

虚偽の届出

（返還金額 1,017,576 千円）

１． 監査に至った経緯
東海北陸厚生局石川事務所に対し、適時調査を受けた藤井病院について、病棟の看護師が不足して
おり、勤務表、タイムカード、病棟管理日誌等を作り替えていた旨の情報提供があった。
後日、適時調査を実施したところ、適時調査の事前提出資料として提出された勤務表等と看護記録
等を突合したところ、複数の看護要員の氏名が相違していることや検査部等に所属している職員が、
勤務表等において病棟勤務として記載されていることが判明したため、当時の事務長に確認したとこ
ろ、勤務表等の改ざんを認め、改ざん前の勤務表の提出があり、虚偽の届出の疑いが生じたことから
適時調査を中断した。
後日、個別指導の実施及び適時調査の再開を行い、先に提出された資料の確認をしたところ、多数
の計算誤りがあったことから、再提出を指示し、個別指導及び適時調査を中断した。
さらに、適時調査の中断後に提出された資料等を確認したところ、過日に実施した適時調査につい
て、病棟に勤務していない職員を病棟に勤務している看護要員として書類を作成し、適時調査を受け
ていたこと、過年度の定例報告や施設基準の届出について、事実と異なる内容で報告されていること
や改ざんした勤務表等を作成して届け出ていることが確認されたことから、施設基準の虚偽の届出に
よる不正請求の疑義が濃厚となったため、個別指導及び適時調査を中止し、監査を実施した。
２．監査結果
・夜勤の看護要員の配置が施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず、実際の勤務実態とは異
なる勤務時間等を記載した届出を行い、診療報酬を不正に請求していた。
・不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
・月平均１日看護職員配置数、月平均１日看護補助者配置数及び１日平均入院患者数について事実と
異なる報告を行っていた。
３．処分等
令和３年８月６日 元保険医療機関の指定取消相当
※ 当該保険医療機関は、令和３年７月 31 日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱い
としている。

【歯科】
保険医療
機関等名
不正の区分

不正の
内容等

（東京都）
かさまつ歯科

【令和３年６月 25 日指定取消】

架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、その他の請求

（返還金額 3,132 千円）

１．監査に至った経緯
患者の家族からの情報提供により個別指導を実施したところ、歯科技工指示書及び歯科技工納品書
の確認ができないもの、診療録と歯科技工指示書及び歯科技工納品書の有床義歯に係る記載内容に相
違があるものがあり、当該歯科医師に説明を求めたところ、行っていない歯冠修復及び欠損補綴の診
療報酬を請求した旨の回答があったため個別指導を中断し、患者調査を実施した。
その後、個別指導を再開し、患者調査結果に係る診療録及び関係書類等の精査結果について当該歯
科医師に確認したところ、不正請求及び診療録の不実記載について認めたことから指導を中止し、監
査を実施した。
２． 監査結果
・実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
・自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療
報酬を不正に請求していた。
・保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った診療とは異なる部位に保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求してい
た。
３．処分等
令和３年６月 25 日 保険医療機関の指定取消、保険医の登録取消

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