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【資料5-3】令和5年度介護事業経営実態調査 調査票 介護医療院票(案) (6 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_31267.html
出典情報 社会保障審議会 介護給付費分科会(第214回 2/20)《厚生労働省》
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問2 令和5年4月時点の建物の状況についておうかがいします。
1 建築年月

西暦



※建築年月の異なる建物が併存する場合には、調査対象サービスの提
供において使用している主要な建物について記入してください。



当てはまる番号に○をつけてください。

2 保有形態

取得価額

1.自己所有



建物の償却方法

2.賃借・無償貸与

1.定額法

2.定率法

税法上の耐用年数

3 建築延べ床面積



㎡ (小数点以下第1位を四捨五入して整数で記入してください。以下、同じ。)

4 介護医療院に係る延べ床面積等

※ 該当する設備がない場合は、「0」を記入してください。
調査対象サービス
室数

左記以外

延べ床面積

室数

延べ床面積

A 療養棟部門(入院患者と通所・外来患者で共有している諸室等を含めて記入してください。)
① 5人室以上





② 4人室









③ 3人室









④ 2人室









⑤ 個室









⑥ 診察室



⑦ 処置室



⑧ 機能訓練室



⑨ 談話室



⑩ 食堂



⑪ レクリエーションルーム



⑫ 浴室



⑬ シャワールーム



⑭ その他




療養棟部門合計

B 通所・外来部門(通所・外来患者だけで利用している諸室等を記入してください。)
介護保険適用
医療保険適用

① 通所専用面積 ※1

通所リハビリテーション
(介護予防含む)



通所介護
(旧介護予防含む)



認知症対応型通所介護
(介護予防含む)







② 一般外来部・待合いホール


③ その他
通所・外来部門合計



C 管理部門等
① 給食部



② その他




管理部門等合計
5 4以外の介護保険サービス(※2)に係る専用延べ床面積


※1 介護保険適用面積については、通所リハビリ(介護予防含む)、通所介護(旧介護予防含む)、認知症対応型通所介護(介
護予防含む)の専用面積について記入し、医療保険適用面積については、重度認知症疾患デイ・ケア、リハビリテーショ
ン、精神科作業療法、精神科デイ・ケア(ナイト・ケア、デイ・ナイト・ケアを含む)の専用面積について記入してください。
※2 問1(7)で記入をした、調査対象サービスと一体的に会計を行っている併設サービスのうち、問2 4の療養棟部門、通所・
外来部門、管理部門等以外のサービスに係る専用延べ床面積を記入してください。ただし、当該サービスに特定施設入居
者生活介護が含まれる場合は、要支援・要介護者以外の利用者へのサービス分も含みます。
※3 一体会計となっているサービスとの費用按分等にも使用しますので、漏れのないように記入してください。

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