おくす
り

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No. 3
事例1

調剤

注射薬のデバイス間違い
【事例の詳細】
患者にデュピクセント皮下注300mgペンが初めて処方された。薬局には別の患者のために取り寄せていた
デュピクセント皮下注300mgシリンジのみ在庫があった。薬剤師はペン型製剤の存在を知らず、思い込み
でデュピクセント皮下注300mgシリンジを調製した。患者に、シリンジ型製剤の使用方法や注意事項を
詳しく説明し、2本を交付した。翌日、薬剤を間違えたことに薬剤師が気付き、患者に連絡したところ、
すでに1本を使用していたため、使用していない1本をペン型製剤と交換した。処方医には経緯を報告した。
【背景・要因】
調製・鑑査を行った薬剤師は、デュピクセント皮下注300mgにペン型製剤とシリンジ型製剤が存在すると
いう知識がなく、処方された注射薬のデバイスを確認しなかった。患者は、診察時に医師からデュピクセント
皮下注300mgペンの使用方法について説明を受けていた。薬剤師はシリンジ型製剤の注射針の挿入角度等
について説明をした際、患者と話がかみ合わず、何かおかしいと感じつつも、疑問を解決しないままシリンジ
型製剤を交付した。
【薬局から報告された改善策】
調製者・鑑査者は、注射薬には複数のデバイスがある可能性を認識し、処方箋に記載されている薬剤名の
最後の部分まで確認する。

事例

薬剤名
販売開始年月

その他の
情報

デュピクセント皮下注300mgペン

デュピクセント皮下注300mgシリンジ

2020年11月

2018年4月

画像

サノフィ株式会社のホームページ

事例の
ポ イ ント

デュピクセント皮下注300mgペン/シリンジの製品情報より（参照2023年1月30日）

●本事例は、薬剤師が思い込みにより処方とは異なるデバイスの注射薬を調製し交付した事例である。処方医
は患者に合わせて適切なデバイスを選択しているため、薬剤師は、処方箋に記載された薬剤の規格、剤形、
デバイスなどのすべての文字を確認する必要がある。
●薬剤の取り違えを見逃さないためには、処方箋に記載された薬剤名と、調製された薬剤の名称を、一文字
ずつ区切りながら指差し確認する手法が有用である。また、処方箋に印刷された二次元バーコードや電子
処方箋などの処方データを活用すること、レセプトコンピュータに入力された処方データと薬剤を突合す
る調剤監査支援システムを活用することも有効な対策である。
●自局に在庫のある注射薬に異なるデバイスが新たに販売された際は、製薬企業から情報が得られるように
環境を整備し、その情報を薬局内で共有することもデバイスの取り違え防止のために必要である。
●本 事例では、薬剤師が患者との会話の中で違和感を覚えたにもかかわらず、確認を行わずに誤った薬剤
を交付した。患者と話がかみ合わないと感じた時には、薬剤師から一方的に情報提供するのではなく、

「病院ではどのような説明を受けたのか」、「薬剤の使用に疑問や不安はないか」などの情報を患者から
得たうえで、改めて処方箋と薬剤を確認することが重要である。

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