覚 書 （案）
令和

年

月

日付をもって、○○都道府県知事（以下「甲」という。）と社会保険

診療報酬支払基金理事長（以下「乙」という。）との間において締結した、新型コロナ
ウイルス感染症に係る医療費の支給に関する診療報酬等の審査及び支払事務に関する
契約の実施に関する事項に関し、下記のとおり覚書を交換し相互にこれを遵守するもの
とする。
記
１

乙は、審査が終了したときには診療報酬等請求内訳書を調製し、診療報酬明細書及

び調剤報酬明細書（以下「診療報酬明細書等」という。）又は連名簿にこれを添付し
て甲に提出するものとする。
２

契約書第三条の事務費算定の基礎となる１件当たりの金額は、全国健康保険協会の

管掌する健康保険等の診療報酬請求書及び調剤報酬請求書の審査及び支払事務に関
し、全国健康保険協会と社会保険診療報酬支払基金との間で契約した医療機関等に係
る事務費算定の基礎となる１件当たりの金額によるものとする。
３

診療報酬明細書等を不備その他の理由により医療機関等に返送しなければならな

いときは、乙が当該医療機関等に直接送付するものとする。
４

返送又は照会中のものでその月の 10 日までに再提出ができないか又は回答のない

ものは、翌月の審査に附するものとする。
５

乙は、甲から審査及び支払の内容について説明を求められたときは直ちに説明ので

きるように常にその内容をつまびらかにしておくものとする。
令和

年 月 日
○○都道府県知事

氏 名 （印）

社会保険診療報酬支払基金
理事長代理人
社会保険診療報酬支払基金
〇〇審査委員会事務局長

氏 名

（印）