日本標準商品分類番号

87625

医薬品リスク管理計画対象製品
医療関係者用
注意―特例承認医薬品

投与前チェックシート
パキロビッド®パックの投与に際しては、
最新の添付文書、適正使用ガイドを必ずご確認ください。
投与前に行う問診・検査
本剤の投与前（診察時や本剤をお渡しする前）に以下の項目について問診・検査を実施し、
患者の状態を確認してください。赤枠内に該当する患者には本剤の投与は禁忌です。
確認事項

年齢

□成人
□12歳未満
又は
もしくは
12歳以上かつ
体重40kg未満の
体重40kg以上の
小児
小児

12歳未満もしくは体重40kg未満の小
児に対する本剤の使用は承認されてい
ません。小児等を対象とした臨床試験は
実施していません。

重症度

□軽症又は
中等症Ⅰ

□中等症Ⅱ又は
重症

臨床試験では酸素飽和度が92%未満
の患者は除外されています。

60歳以上

□有

□無

BMI 25kg/m2超

□有

□無

□有

□無

□有

□無

慢性肺疾患（喘息は、処方薬
□有
の連日投与を要する場合のみ）

□無

高血圧の診断を受けている

□有

□無

心血管系疾患（心筋梗塞、脳
卒中、一過性脳虚血発作、心不
全、ニトログリセリンが処方された狭
心症、冠動脈バイパス術、経皮的 □有
冠動脈形成術、頚動脈内膜剥離
術又は大動脈バイパス術の既往を
有する）

□無

□有

□無

喫煙者（過去30日以内の喫煙
があり、かつ生涯に100本以上の
喫煙がある）

重
症
化
リ
ス
ク
因
子

免疫抑制疾患a）又は
免疫抑制剤の継続投与b）

1型又は2型糖尿病

SARS-CoV-2による感染症の重症化
リスク因子を有する患者を対象に投与し
てください。
重症化リスク因子の確認にあたっては最
新のガイドラインも参考にしてください。

a）骨髄移植、臓器移植、原発性免疫不全症、CD4陽性細胞数が200/μL未満かつウイルス量が400copies/mL未満のHIV感染症患者等
b）試験組入れ前30日以内に14日以上連続でプレドニゾン20mg/日以上に相当するコルチコステロイドの投与、試験組入れ前90日以内に生物製剤（インフリキシマブ、ウステ
キヌマブ等）若しくは免疫調節薬（メトトレキサート、メルカプトプリン、アザチオプリン等）の投与、又はがん化学療法を受けた場合
PAX51M002A

2022年2月作成