区分

銘 柄 名

成分名

規格単位

薬 価

効能効果

用 法 用 量

１回投与当たりの
標準的な費用
（A)

出来高算定対象

（告示） 仮想投与回数
診断群分類番号
番号 （日数）（B)
130010
130020
130030
130050
130060

一変

新薬
(1)

ペマジール錠4.5mg

ドプテレット錠20mg

ペミガチニブ

アバトロンボ
パグマレイン
酸塩

4.5mg1錠

20mg1錠

通常、成人には、ペミガチニブ
FGFR1融合遺伝子陽
として1日1回13.5mgを経口投与
25,631.2円 性の骨髄性又はリン
する。なお、患者の状態により
パ性腫瘍
適宜減量する。

7,106.6円

待機的な観血的手技
を予定している慢性
肝疾患患者における
血小板減少症の改善

通常、成人には、アバトロンボ
パグとして以下の用量を1日1
回、5日間食後に経口投与する。
投与開始前の血小板数が40,000/
μL以上50,000/μL未満：40mg
投与開始前の血小板数が40,000/
μL未満：60mg

76,893.6円/回

平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用
標準的費用
（A×B）

包括範囲薬剤
の
84%tile値

急性白血病
ホジキン病
非ホジキンリンパ腫
骨髄増殖性腫瘍
骨髄異形成症候群

130010xx99x2xx

3579

12.00回

922,723円

259,410円

130010xx97x2xx

3590

41.00回

3,152,638円

763,008円

130020xx99x3xx

3602

15.00回

1,153,404円

128,516円

130020xx97x3xx

3605

31.00回

2,383,702円

294,589円

130030xx99x2xx

3609

28.00回

2,153,021円

100,784円

130030xx99x3xx

3610

17.00回

1,307,191円

236,966円

130030xx97x2xx

3621

52.00回

3,998,467円

583,226円

130030xx97x3xx

3622

33.00回

2,537,489円

536,102円

130050xx99x2xx

3648

17.00回

1,307,191円

428,690円

130050xx97x2xx

3653

31.00回

2,383,702円

513,940円

130060xx97x3xx

3660

36.00回

2,768,170円

658,247円

全診断群分類
14,213.2円/回

「待機的な観血的手技を予定している慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善」
は、対象DPCが特定出来ないため、全包括診断群分類の包括範囲薬剤費を用いて判定
を行った。
100335 代謝障害（その他）

新薬
(2)

新薬
(3)

オファコルカプセル
50mg

ヴィアレブ配合持続皮
下注

コール酸

ホスレボドパ
／ホスカルビ
ドパ水和物

50mg1カプセル

10mL1瓶

新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応

通常、1日量として5～15mg/kgを
先天性胆汁酸代謝異 1回又は数回に分けて食事中に経
12,596.0円
常症
口投与する。なお、患者の状態
に応じて適宜増減すること。

13,277円

レボドパ含有製剤を
含む既存の薬物療法
で十分な効果が得ら
れないパーキンソン
病の症状の日内変動
（wearing-off現
象）の改善

一変・・・効能効果・用法用量の一部変更

本剤投与前の経口レボドパ量に
応じて1時間あたりの注入速度を
設定し、24時間持続皮下投与す
る。患者がオフ状態で本剤の投
与を開始する場合には、持続投
与開始前に負荷投与を行う。な
お、必要に応じて持続投与中に
追加投与を行うことができる。
通常、成人には、本剤を0.15～
0.69mL/時間（レボドパ換算量と
して約26～117mg/時間）で持続
投与する。負荷投与を行う場合
は本剤0.6～2.0mL（レボドパ換
算量として約100～350mg）を投
与する。追加投与は本剤を1回あ
たり0.1～0.3mL（レボドパ換算
量として約17～51mg）で投与す
る。本剤の投与量は症状により
適宜増減するが、1日総投与量は
16.67mL（レボドパ換算量として
2840mg）を超えないこと。

公知・・・事前評価済公知申請

37,788.0円/回

100335xx99x00x

3267

11.00回

415,668円

100335xx99x01x

3268

21.00回

793,548円

32,918円
69,964円

100335xx99x10x

3269

21.00回

793,548円

111,580円

100335xx99x11x

3270

32.00回

1,209,216円

167,315円

100335xx97x0xx

3271

24.00回

906,912円

91,393円

100335xx97x1xx

3272

58.00回

2,191,704円

418,603円

010160xx99x00x

1734

19.00回

252,263円

53,813円

010160xx99x01x

1735

34.00回

451,418円

139,711円

010160xx99x10x

1736

21.00回

278,817円

131,650円

010160xx99x11x

1737

45.00回

597,465円

250,520円

010160xx97x00x

1739

23.00回

305,371円

79,318円

010160xx97x01x

1740

53.00回

703,681円

216,012円

010160xx97x1xx

1741

60.00回

796,620円

368,444円

010160 パーキンソン病

13,277円/回

2