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令和4 年度脳卒中・心臓病等総合支援センターモデル事業公募要綱
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目的
備環器病対策推進基本計画で、「保健、医療及び福祉に係るサービスの提供
体制の充実」として、脳卒中・心臓病等 (循環器病) 患者を中心とした包括的
な支援体制を構築するため、多職種が連携して、 総合的な取組を進めることと
しているが、これまでに都道府県が医療計画などで実施している対策よりも
幅広い内容であり、各医療施設で個々の取組はされているものの情報が行き
渡っているとはいえず、 全ての支援について、十分なレベルで提供することに
対して課題がある。

この取組を効果的に推進するためには、 専門的な知識を有 し、 地域の情報提
供等の中心的な役割を担う医療機関に脳卒中・心臓病等総合支援センターを
配置し、都道府県と連携を取りながら、地域の医療機関と勉強会を開催した
り 、 支援方法などの情報提供を行うなど協力体制を強化することで、包括的な
文援体制を構築し、 地域全体の患者文援体制の充実を図るべく、まずは先行的
に実施し、検証を行うことを目的とする。
) 事業内容
都道府県の循環器病対策推進計画や、循環器病対策推進協議会等の議論
踏まえ、 自治体や関連する学会等とも連携しながら、 以下の内容に関する
業を行う。

・循環器病患者・家族の相談支援窓口の設置 (電話、メール相談を含む)
・地域住民を対象とした循環器病について、予防に関する内容も含めた情報
提供、普及啓発
・地域の医療機関 、かかりつけ医を対象とした研修会、勉強会等の開催
・相談支援を効率的に行う、資材 (パンフレットなど) の開発・提供
・その他、総合支援を効率的に行うために必要と考えられるもの

なお、脳卒中・心臓病等総合支援センターが設置される施設は、 以下の施
乗の全てを推進できるように努めること。

・循環器病患者・家族等に対し、 患者の状態や目的に合わせて、 入院および
外来でのリハビリテーションも含めた医療・介護・福祉・就労・障害に関す
る相談支援
・療養上の意思決定や問題解決、アドバンス・ケア・プランニング (ACP) 等
に関する情報提供等
・急性期から回復期および維持期 (生活期)まで一貫性を持ったリハビリテ
ーション治療の提供等の取組の推進
・循環器病に関する、超高齢社会の対応と地域包括ケアシステムとの協働
・循環器病に関する、 疾患、治療、リハビリテーション、介護、心理サポー
ト、就労支援、障害 (心機能障害、高次脳機能障害等) 、福祉サービスなど
に関する適切な情報提供と相談支援
・循環器病患者・家族等に対して、 苦痛やその他の身体的・心理社会的・ス
ビリチュアルな問題への適切な緩和ケアの提供、特に重症例に対し療養と緩
和に関する情報提供および支援(精神的なケアを含めた必要な専門領域と連
携)

・治療早期からの社会復帰を目指した治療計画、介護・福祉制度の利用と、
ビアサポート・愚者会等の紹介と連携の支援
・就労を視野に入れた、急性期から維持期まで一叶した医療の連携支援と、
個々の恵者の状態に応じた就労評価の推進
・医療機関と事業者の連携を支える両立支援コーディネーターを活用 した、
就労支援・両立支援
・小児期・若年期から成人期までの一貫した循環器病の診療支援
・先天性もしくは小児期発症の脳卒中、心臓病その他の循環器病を持つ愚
者・家族に対して、専門的な立場からの医療・福祉の情報提供

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