要 ・ 不要
要 ・ 不要
要 ・ 不要
要 ・ 不要

①生存しているか死亡しているかの別
②生存を確認した直近の日又は死亡日
③死亡の原因
オ 属性的範囲（性別・年齢）

匿名化された全国がん登録情報については、原則年齢は 5 歳階級での提供とする。

○○歳以上から○○歳未満
○○歳以上
5 利用する登録情報及び調査研究方法
ア 利用する登録情報
必要な限度で別紙に○をつけること
イ 調査研究方法 （具体的に記載すること）
☐ 添付： 集計表の様式案等
※３ 集計表の作成を目的とする調査研究の場合
アで指定する登録情報等を利用して作成しようとしている集計表の様式案を添付する。
※４ 統計分析を目的とする調査研究の場合
実施を予定している統計分析手法並びに当該分析におけるアで指定する登録情報等の関係
を具体的に記述する。
6 利用期間
必要な限度の利用期間を記載すること

20XX 年○月○日まで又は提供を受けた日から５年を経過した年の 12 月31 日までの期間の短い方
7 利用場所、利用する環境、保管場所及び管理方法
利用者の安全管理措置に基づき、具体的に記載すること。
ア 情報の利用場所
利用場所が複数ある場合は、すべて記載すること。

○○大学医学部公衆衛生学講座第一研究室
○○大学医学部公衆衛生学講座サーバ管理室
イ 情報の利用場所の組織的、物理的及び技術的安全管理措置状況について
（組織的）
10